鄭欽安扶陽理論始於坎離說
□ 蔣永光 成都中醫藥大學
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鄭欽安，名壽全，欽安為其字，生卒時間不確，約在1824~1911年間，近代四川著名醫家。19世紀中葉，懸壺成都，治病療疾注重扶陽，善用附子、乾薑等辛熱之藥，以“鄭火神”“姜附先生”而名滿巴蜀。傳世之著《醫理真傳》《醫法圓通》《傷寒恆論》，系統闡述了扶陽理論的理、法、方、藥，對近現代扶陽派的形成影響甚大，被後世認為是扶陽派的開山。
據考證，鄭氏弟子甚眾，尤以盧鑄之得其真傳，因善用辛溫重劑而冠以火神之名。其後，有祝味菊、徐小圃、範中林、吳佩衡、唐步褀等醫家，皆奉扶陽說為圭臬，擅長姜附熱藥的運用，竟而形成扶陽一派。這些醫家中，除盧鑄外，其他與鄭氏並無嚴格意義上的師承關係，但受鄭氏學術思想和方法的影響，傳承和發揚其學說卻是十分顯然的。
鄭欽安提出扶陽論，首先闡明的是扶陽之理，其中又包括三個問題：何為陽？為何扶陽？如何才能扶陽？這些問題的解答，順理成章地為扶陽論治鋪平了道路，也奠定他作為扶陽派開山人物的地位。
坎離說
坎離是鄭氏扶陽理論的邏輯起點。坎，水也，在人體為腎；離，火也，在人體為心。水火具陰陽之象，又屬五行範疇，最能代表和說明陰陽對立統一和五行生剋制化的關係。鄭欽安認為水火互濟（心腎相交）是人體生命活動的基始動力：“子時一陽發動，起真水上交於心，午時一陰初生，降心火下交於腎，一升一降，往來不窮，性命於是乎立。”
立極陰陽概念的提出
鄭欽安論述坎離時，提出了一個非常特殊的概念“立極陰陽”，並說：“今人著重在後天坎、離之陰陽，而不知著重坎、離中立極之陰陽，故用藥多錯誤也。”“立極”是鄭氏扶陽理論的一個特殊概念，在其著述中不斷出現，而其他古今醫籍均無此說，故可將之作為釐清鄭氏扶陽原理的一個入口。
立極，本是一個傳統文化概念。古代的帝王登基，叫繼天立極，是指其社會地位達到人倫之頂點，無人能及，因而得已奉天承運，繼位統治。風水學中也有立極一說，此立極指的是風水勘察的原點，確立這一點之後才能進行人居宅舍的佈局設計。可見，立極強調的一個事物在與之相關事物中的重要性和基礎性。
坎的卦象是，由一陽和二陰組成；離的卦象是，由一陰和二陽組成。由此可知，一個事物在陰陽結構上並不是均衡的，這是陰陽總是處於運動變化的原因所在。陰陽的守衡在動態之中，結構相反的坎離通過相交互濟所能達到的守衡，便體現這一現象與規律。
鄭欽安把坎離關係分兩個層次，先天和後天。先天坎離，指坎腎自身的水火，即結構為二水一火的坎所含之“坎離”，即立極之陰陽。立極陰陽，又是以陽為重心、為主體。故云：“一點真陽含於二陰之中，居於至陰之地，乃人立命之根，真種子也。”如果說，坎腎為立極陰陽，陽則是極中之極。後天坎離，則分別指心火與腎水。顯然，這是人體兩個重要臟器所體現的陰陽水火關係，是生命產生之後形成的，故為後天。
鄭氏理論中的先後天
明清之際，便有先天腎命和後天脾胃的激烈學術論爭。鄭氏之說與之相關，卻又不盡相同。他所言先天，雖也指腎命，並強調張景嶽等醫家所言“人之一點真陽”的重要性。與先天腎命學派的醫家一樣，將真陽真陰（水火）相對而論，認為這是生命形成與運行的動力所在，但在病機和治療上則將探索的重點放在真陽與陰寒的對立之上，著重於陽虛寒證的辨治原理與方法。因而，其臨床治療不尚補益，不是採用右歸飲、左歸飲、腎氣丸之屬補陽填陰，以壯水火，而是回陽壯陽、祛除陰寒，以理中湯、四逆湯為用方基礎，善用附子、乾薑而聞名於世。鄭氏所言後天，也不是單指脾胃，而是基於先天而形成的人體臟腑組織及其功能活動，當然，鄭氏實際上是注重脾胃的，後文我們將談到。只是“後天”這個概念，在他的論述中不是專指脾胃。這一點非常重要，否則便難以理解鄭氏的一些理論闡述。
坎離說源自傷寒六經辨證
鄭氏之扶陽，其理論邏輯其實很簡單，即：陰陽是萬物的本質，運動是陰陽的存在方式，也是生命的生存和運行方式。陰主靜，陽主動，故陽為主體。陽不僅主陰，也是陰陽整體運動守恆的主導，是陰平陽秘的動力和根基。這是他的思想核心，也是強調扶陽的原因。
遍閱鄭氏著述，始終圍繞著兩個基本問題：導致陽虛的原因和機理；陽虛所致病證的臨床特徵和治法用藥。
坎離說是鄭氏扶陽的理論原點，此說源自傷寒六經辨證，聚焦在陰陽寒熱狀態的辨識之上。其認知起點是：疾病之狀多表現為寒熱，寒熱者，水火也；水火者，陰陽也。可見，寒熱是外象，陰陽是本體；寒熱是病態，陰陽是病機。然陰陽並論之中，又以陽氣為主體。思想根源亦來自張仲景：寒傷陽為病本、熱為寒之變，故治當扶陽。鄭欽安所言坎陽（腎陽）與傳統的腎陽（命火、元陽）的區別在於，他的立足點在病象和病機的寒熱對應，因而在“益火之源以消陰翳”的解說上，認為扶陽祛寒的白通、四逆類方堪當此任，右歸、八味（腎氣丸）等則全無此能。
出於上述認識，鄭欽安把所有病證概分為寒熱兩類，他潛心研究的是寒證，雖也論及熱證，但卻只是將之作為認識寒證的對照。於是，臨床辨證以寒熱為疾病的外象特徵，通過陰陽水火理論分析其病機，旨在揭示陽虛致病之本質。治法用藥以傷寒方為主，但方義藥理每有己見，重在闡發扶陽之理。毫無疑問，鄭氏並非對熱證、實證缺乏認識。相反，有著很深的研究。也正是在這些研究和認識基礎上，他才能在寒證、虛症、虛寒證的辨治上提出獨特的觀點，建立其扶陽之說。
三陽說
三陽，是鄭氏著述中經常出現的另一重要概念，有時又稱三元，具體指上陽（君火）、下陽（命火）、中陽（脾陽）。上陽與下陽，又稱二火、二氣，是坎離層面的陽氣。火生土，化生中氣，即是中陽。由此便形成了“三陽”，可以說這是對人體之陽的細化。
鄭欽安說：“二火不可分，而二火亦不勝合，所以一往一來，化生中氣，遂分二氣為三氣也（故曰三元，又曰三焦…）。如中宮不得二火之往來燻蒸，即不能腐熟谷水，則完谷不化，痰溼痞滿諸症作矣。”這句話表達了三層意思：一是由坎離引導出坤土，即二火化中氣，指出脾胃賴陽氣而生；二是將人體陽氣劃分三部，稱三元是突出其在人體生理活動中的本元性，即重要性；三是三陽對應三焦，焦本有火之意，這又與傳統臟腑理論銜接上了。可見，三陽說內繼坎離之說，外取三焦為殼，關聯脾胃後天，但基本思想仍是“陽為統領”，只是理論更細化，更具體了。
此之“三陽”，脫胎於傷寒六經的三陰三陽，但理論內涵有所不同。三陽是心君、腎命、脾本、三焦等髒象理念的融合，貫穿其中的主線是“陽”。由坎陽、離火，推展出上、中、下三部之陽，尤其“中陽”的提出對於扶陽治法的具體落實有重要意義。因為，從三陽概念的推演到脾胃中陽的提出，可以說是一種從思維抽象到臨床應用的思維過渡。由鄭氏臨床治法方藥便可得見，溫中陽在其扶陽治法具有基本的和主導的作用與地位。甚至可說，坎陽真火為本，僅是一種自然哲學理念；脾土中陽為本，才是臨床實踐的具體策略與手段。
中陽說
先天腎命論和後天脾胃論，是明清以來的兩大學術命題，至今論爭未息，形成了不同的學說和學派。然而，鄭欽安卻將這兩種學說合並起來形成新理論。新理論的起點雖是先天腎命論，但通過三陽之說引出脾胃中陽之後，扶陽的重心轉移到了脾胃後天。
後天脾胃不可取代
《醫理真傳》有這樣一段意味深長的論述：“土為萬物之母，後天之四象鹹賴焉。不獨後天之四象賴之，而先天立極之二氣，實賴之也。故經雲：‘無先天而後天不立，無後天而先天亦不生’，後天專重脾胃……脾胃旺，二氣始旺；脾胃衰，二氣亦立衰。先後互賴，有分之無可分，合之不勝合者也。至於用藥機關，即在這後天脾土上，仲景故立建中、理中二法。因外邪閉其營衛，傷及中氣者，建中湯為最；因內寒溼氣，傷及中氣者，理中湯如神。內外兩法，真是千古治病金針，醫家準則，惜人之不解耳。況一切甘溫苦寒之品，下喉一刻，即入中宮，甘溫從陽者，賴之以行，苦寒從陰者，賴之以運，故曰中也者，上下之樞機也……餘謂凡治一切陰虛、陽虛，務在中宮上用力。”
這段話在肯定先後天互為其根關係的同時，強調了後天脾胃不可取代的重要性。其論說細而言之就是：由於人體先天為生前所定，非人為可改變，而後天長養則有人為介入的可調適性，因而治療用藥主要就是在脾胃後天上著力。一方面是因為脾胃是人體生化之源，脾胃健則五臟六腑皆得其長養；另一方面，藥物的性能效應在體內化合代謝主要是依靠脾胃運作轉輸來完成的。因而，調中壯陽成為鄭氏扶陽的一個基本治法與用藥原則。例如，潛陽丹和封髓丹，這是鄭氏創制的兩個著名方劑，兩方功用一為溫腎陽、一為護腎陰，但組方中都包含鄭氏認為能溫中陽的砂仁。潛陽丹，砂仁是方中用量最大的藥物；封髓丹，則以砂仁配炙甘草，兩藥劑量佔全方總量的一半。
附子的溫中陽之功
在藥物性用的認識上，鄭欽安也提出了同樣的觀點：“補坎陽之藥，以附子為主；補離陰之藥，以人參為先；調和上下，權司中土，用藥又以甘草為歸。此皆立極藥品，奈人之不察何！”我們知道，所謂立極，即最重要、最關鍵、最基本者。就傳統中藥理論來講，三味藥都關乎脾胃。其中，甘草堪稱脾胃正品，人參也具補益脾胃中氣之效，那麼附子呢？
《本經》明確提到附子有“溫中”的功效。《傷寒論》用附子大體可分兩類：回陽救逆和溫陽祛寒，細加分析便可發現，此兩法所涉之“陽”雖各有側重，但都關聯到脾胃中陽的扶助。其中包含兩方面。
回陽救逆：此法對應的是少陰病之亡陽危證，以四逆湯為代表方，同類方劑用的都是性效猛烈的生附子。這類方共8首，四逆湯（附子、乾薑、炙草）是一個基本結構，其中有2首含人參。即使把附子的效用完全歸於坎陽（腎陽），乾薑的歸經卻主要為脾胃，炙草更是脾胃藥，因而可以說，回陽救逆之法本就包含或兼顧扶助中陽。由此方演化而出，後世主治脾陽虛的代表方“附子理中湯”更可說明，“附姜草”的配伍有強大和直接的溫中陽效力。儘管附子理中湯用的是炮附子，但大量研究證明，炮附子與生附子的區別僅在於溫陽效用的程度和安全性，性效本質並無差異。
溫陽祛寒：此法主治範圍較大，如理中湯溫中、桂枝加附子湯固表、桂枝芍藥知母湯除痺、真武湯利水、腎氣丸強腎、黃土湯暖宮等，都是用性效較緩的炮附子。由於主治不同，這類方劑配伍較為複雜，但能給我們的提示有二：其一，極其注重顧護脾胃，與附子相伍的藥物主要是桂枝、白朮、炙草、生薑、大棗、茯苓、乾薑、人參、麻黃、白芍等，脾胃藥明顯居多；其二，附子的效用目標和機制可有變化，這是通過藥物配伍來實現的，張元素認為：“附子氣熱，味大辛，其性走而不守，通行諸經引用藥也”。故附子與脾胃藥配伍會效用於中焦。
附子所溫之陽到底是腎陽、脾陽、心陽之中的哪一個。或者按鄭欽安的說法，附子是通過扶坎陽（腎陽）來補離火（心陽）、益中陽（脾陽）。這是一個有待探討的問題。通過與不同歸經藥物的配伍，可以改變或調整附子溫陽的效用部位，這在《傷寒論》和後世醫家的臨床實踐中都可看到。因此，現代中藥學將附子的歸經分屬心、腎、脾，與鄭氏所言三陽（上陽、下陽、中陽）完全一致，其溫中陽的效用尤其值得重視。這在鄭氏的方藥應用中也可得到印證。（蔣永光）
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