據研究顯示，目前延遲治療的感染者越來越多，很多感染者都是出現了HIV相關合並症才到醫院確診感染HIV，甚至一些已經進入了艾滋病期才被發現。這時感染者體內的病毒載量已經很高，甚至在開展治療後很長一段時間都得不到控制。
1 多達1/3 HIV感染者到艾滋病期才啟動ART
WHO指南指出，30%~40%中低收入地區HIV感染者開始治療時CD4細胞計數低於200cells/mm³，20% CD4細胞計數低於100 cells /mm³。在某些地區，多達一半以上的感染者，感染晚期才來就診。
據統計，ART進行12個月甚至是24個月，仍然有不少患者沒有成功控制病毒載量。
ART治療12/24個月後的病毒學應答結果
2 確診感染HIV，為什麼要快速控制病毒載量？
▲降低HIV的傳播風險，減少HIV傳播。研究發現很多新發感染病例都是從近期感染者中獲得的，儘早控制病載，有利於控制HIV的流行。
▲延緩疾病進程，減少HIV相關疾病的發病率，提高生活質量；
▲有利於長期維持病毒抑制，減少病毒反跳；
▲最大程度減少病毒儲存庫，有利於功能性治癒；
▲確保HIV病毒載量在妊娠期婦女分娩時不可測，有利於阻斷母嬰傳播。
3 確診感染後，哪些藥物可以實現快速降病載？
隨著醫學水平的發展，治療HIV的藥物愈加多元化，目前可供選擇的ART藥物就有核苷類藥物、非核苷類藥物、蛋白酶抑制劑、整合酶抑制劑等等，可以組合的方案也多種多樣。據統計，整合酶抑制劑能夠最快降低病載。
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因此WHO 2018年新指南推薦整合酶抑制劑作為首選藥物，中國艾滋病診療指南（2018）也把整合酶抑制劑納入首選治療方案。
4 整合酶抑制劑起效有多快速？
大型國際研究SINGLE研究對比了以非核苷類逆轉錄酶抑制劑為代表的EFV方案，與整合酶抑制劑為代表的DTG方案，48周內獲得病毒抑制的時間。
SINGLE是隨機、雙盲、3期研究，共納入833例HIV-1 RNA≥1000 c/ml的初治患者，隨機分入DTG+ABC/3TC或EFV/TDF/FTC組，次要研究終點為病毒抑制起效時間。
結果顯示，DTG+ABC/3TC治療初治患者抑制病毒起效時間顯著優於EFV/TDF/FTC，起效迅速，抑制病毒中位起效時間為28天，顯著優於EFV/TDF/FTC組的84天（P<0.001）。
FLAMINGO研究結果顯示，與蛋白酶抑制劑中療效顯著的DRV/r相比，第4周，DTG組病毒學應答達78%，而DRV/r僅10%，可見DTG起效迅速。
除了起效迅速，在兩個研究中，4個治療組獲得病毒抑制的患者比例均在24周達到峰值，並且保持穩定。其中DTG組獲得病毒抑制的患者病例更多。
5 整合酶抑制劑對於經治患者同樣起效
最近，柳葉刀上發表的研究對比了一線治療方案失敗後，二線方案使用LPV/r（商品名：克力芝）方案和使用DTG方案之間的安全性和有效性。（注：LPV/r屬於增強PIs類藥物，DTG屬於INSTIs類藥物。）
這個研究在我國很有意義。在國內，一般會給一線方案耐藥的患者免費更換到LPV/r的治療方案。但面對二線治療藥物如此有限的局面，提供多一個選擇也許就多一分治療希望。
研究簡介
DAWNING實驗是一項開放性、非劣效性臨床3期實驗，在13個國家58個地區完成。
在2014年12月11日至2016年6月27日期間，篩選了968名成年人，並將627名成人隨機分配到DTG組（n = 312）或LPV/r組（n = 315）。LPV/r組中的3名患者未接受研究藥物治療，因此624名患者被納入研究。參與者年齡均在18歲以上，要求使用含NNRTI和兩種NRTI 6個月以上，並確認病毒學失敗（HIV-1 RNA≥400拷貝/ mL）。
最後對比參與者在第48周達到病毒抑制（血漿HIV-1 RNA <50拷貝/ mL）的比例。
第48周，DTG組中312名參與者，261名（84％）實現了病毒抑制；而LPV/r組312名患者中有219名（70％）（調整後的差異為13.8％; 95％CI 7·3- 20·3）。
圖為實現病毒抑制的參與者（病毒抑制為HIV-1RNA＜50拷貝/ml）
與DTG相比，LPV/r發生了2-4級藥物相關不良事件更多，（LPV/r治療組中310例有44例[14％] ，DTG治療組中314例有11例 [4％]），主要是胃腸道不適。
因此研究總結，當與兩種NRTI搭配， DTG優於LPV/r，並且可以被認為是二線治療更合適的選擇。
6 如果對整合酶抑制劑耐藥，還有藥吃嗎？
有研究調查了RAL或EVG耐藥患者，使用DTG的情況。VIKING-3是一項開放、單組、多中心、III期臨床研究，旨在評估含DTG的藥物治療方案對於接受過抗逆轉錄病毒治療，而且過去或者現在有證據對RAL或EVG耐藥的HIV感染成年患者的抗病毒活性和安全性。
研究發現：對RAL或EVG耐藥患者，換用DTG後24周病毒抑制達到69%。
DTG的病毒學應答非常快速。至第8天，HIV-1 RNA自基線的中位減少為1.43log 10 c/ml（P <0.001）。
24周時，69%（126/183）的患者HIV-1 RNA <50 c/ml。
48周時，63%（126/183）的患者維持HIV-1 RNA <50 c/ml。
研究總結：DTG為基礎的治療方案對整合酶抑制劑耐藥的經治患者同樣有效。
結語
根據近年來的大型國際研究，整合酶抑制劑的確能夠快速降病毒，獲得較好的臨床獲益。從目前可以看到的臨床研究中，DTG（特威凱）或綏美凱相對於非核苷（如EFV）或蛋白酶抑制劑（如克力芝）或其他整合酶抑制劑（如RAL及EVG）的療效及安全性總體優勢比較明顯，並且有較多的臨床研究支持。
同時，我們也將繼續關注各類新藥在快速降病毒等方面的療效，為患者們提供更多新的選擇方案。
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