隨著我國老齡化程度日益加深，臨床醫生遇到的老年病人越來越多。一位老人平均有3種~4種慢性病，大約每年20%的老人要住院，許多人決策能力受限，也缺乏足夠的社會支持和經濟資源。那麼，臨床診療中，是按照傳統觀念由老人家屬完成治療決策，還是應由老年病人自己做出決策？醫生和醫院該如何應對來自倫理的挑戰？本期我們邀請華中科技大學生命倫理學研究中心教授雷瑞鵬就這一問題展開分析。
一位72歲的男性病人住院後被診斷為左側晚期肺癌，他有多年吸菸史。他大兒子與醫生商量後決定對老人行左側病變肺部切除術，以免癌症轉移到右側及其他器官。如果手術成功，病人可以有多年存活並具有較高質量的生活，但風險很大。右側肺雖還沒有發現有癌症轉移，但淋巴管內癌細胞難以清除乾淨。病人年齡已大，體質不佳，能否經得住這次手術還是一個問題。
醫生建議詢問病人意見。病人表示反對手術，原因是：其一，他不可能經受得住那麼大的手術；其二，他希望在保守治療情況下再活兩年完成三項心願：一是她老伴患心臟病，病情比他還嚴重，他希望自己能將老伴送走；二是他已經結婚的第二個兒子的妻子已經懷孕，第二年可能生出他的孫子或孫女，他希望能看到他孫子或孫女再走；三是他在國外工作的第三個兒子準備在第三年回國結婚，他希望看到他們倆回國結婚後再走。如果進行手術，很可能不能實現他的這三個心願。
醫生與他大兒子商議後，決定接受他的意見，採取保守療法。醫生認為採取保守療法再活兩三年的概率可能要比手術成功的概率大。在此後的兩年中，他親自送走了老伴，看到了他孫子出生，也看到了第三個兒子回國結婚。在診斷出癌症3年後安然逝世。
這個案例提出了一個倫理問題：老年病人究竟應該由誰做出治療決策？由病人自己做出決策，還是由家庭做出決策？這個案例否定了我國的傳統做法——老年病人的治療決策一般由家屬決定。我國老齡化程度正在日益加深。一位老人平均有3種~4種慢性病，大約每年20%的老人要住院。許多人決策能力受限，也缺乏足夠的社會支持和經濟資源。因此，醫生和醫院面臨日益增多的醫學、心理、社會和倫理挑戰。
老年病人治療決策中的倫理問題涉及如何確保病人知情同意、判定病人決策能力、鼓勵老人預先制訂治療方案、代理決策、不給和撤除治療、使用心肺復甦術、病人或家屬對干預措施提出請求等諸多方面。解決這些倫理問題要求醫生與病人及其家屬充分做好溝通工作。
“家庭決策”的提法從根本上違背了知情同意的初衷，即尊重病人的自主性
知情同意的基礎是尊重病人的自主性。
一位82歲的老年女病人出現明顯的乳房腫塊，活檢發現乳腺癌。一位外科醫生告訴她需要動手術，然後遞給她一份同意書，讓她閱讀並簽字，然後離開了檢查室。外科醫生手下的住院醫生稍後返回檢查室取走簽了名的同意書。顯然，這位外科醫生的做法很不合適，他的所作所為沒有滿足知情同意的倫理要求。
知情同意的基本要求是，醫生必須向病人提供有關他們疾病和治療選項的充分信息，將疾病的性質以及建議的干預與其他干預辦法的風險和受益告知病人，確認病人具有決策能力，病人理解了醫生提供的信息以及病人自願同意所建議的干預辦法。這是倫理學的要求，也落實到許多國家相關法律法規上。老年病人對餘下的生活有自己的安排。這體現了病人的價值觀和生活目標。
正如前述案例中的這位老年病人希望在去世前實現三個心願，醫生和家屬比較開明，同意了老年病人的決策。這也實現了共同決策，最後雖然病人去世不可避免，但他實現了心願，愉快地離開人世。
然而，我們一些醫生的習慣做法是不告知病人而告知病人家屬，不問病人是否理解了所提供的信息，不從病人那裡獲得同意，往往是醫生與家屬都談好了，然後給病人一份同意書要他簽字，病人根本不知道、更不瞭解所提供的信息。這違反了知情同意的基本要求。
簽署知情同意書不能代替醫生與病人之間就病人所患疾病以及治療選項進行深入地溝通。儘管我們要重視家庭在病人醫療決策中的作用，但知情同意是病人的知情同意，僅在病人失去行為能力時，病人的知情同意才由病人的代理人行使。而“家庭決策”的提法則從根本上違背了知情同意的初衷，即尊重病人的自主性。
在從病人那裡獲得知情同意時，病人可能拒絕不必要的醫療干預，醫生有義務尊重病人的決定，儘管病人拒絕干預可能與臨床醫生的本意有悖。如果醫生判定，病人的拒絕是沒有充分了解所建議的干預以及拒絕的風險，也應該尊重病人的決定。
醫生有義務保護沒有決策能力的病人避免做出不合適的醫療決策
一位患有輕度痴呆症的老人的大便樣本檢測結果呈陽性，醫生建議他做結腸鏡檢查。在告知病人有關信息後，醫生要求病人簡單地重複結腸鏡是什麼以及結腸鏡檢查的風險和受益，以判定病人是否具有決策能力。醫生對於患痴呆症的老年病人一般都要關注他是否具備決策能力。決策能力包括就若干選項中做出抉擇進行交流的能力，理解抉擇的性質及後果的能力，做出抉擇所必要的合乎理性地處理信息的能力，以及與先前表達的價值觀和目標一致地進行推理的能力。決策的水平應該與要做出的決定的風險和受益相一致。
有時判定一位病人的決策能力很難，尤其是如果病人或家屬對能力的評估不一致，病人有醫生不熟悉的關注（例如宗教信仰）或病人有難以治療的精神病，臨床醫生需要藉助精神病醫生、社會工作者、宗教人士或倫理學家的幫助和諮詢。醫生有義務保護沒有決策能力的病人避免做出不合適的醫療決策。在這種情況下，醫生應該確定一個合適的代理決策者。
代理決策者應該根據病人先前表達的價值觀和目標來做出決定
一名68歲的酗酒男子因吐血和腦病入院治療。病人的臨床醫生建議進行食管-胃-十二指腸鏡檢查。但病人缺乏決策能力，他也沒有在缺乏決策能力時預先制訂的醫療計劃。臨床醫生必須依靠代理人為病人做出決定。如果病人在預先制訂的醫療計劃中指定了代理人，則這一選擇應該得到尊重。
許多沒有決策能力的病人並沒有預先制訂醫療計劃。在這種情況下，臨床醫生必須確定一個合適的代理人。理想的代理人是一個瞭解病人的醫療價值和目標偏好的人，家庭成員通常作為代理人人選。有一些國家法律規定代理人的先後順序，例如其順序是法院指定的監護人、配偶、近親。在上面的案例中，臨床醫生應該為病人確定合適的代理決策者，同時努力治療病人的腦病，恢復他的決策能力。代理決策者應該根據病人先前表達的價值觀和目標來做出決定。然而，有幾項研究發現，代理人往往不知道或並不能準確預測病人的醫療價值觀和目標，並根據病人的最佳利益做出決策。
用有效溝通實現臨床倫理決策
病人與臨床醫生之間的有效溝通使病人的自主權最大化。臨床醫生有倫理義務以尊嚴、禮貌和尊重的方式對待病人。研究發現，病人與臨床醫生溝通的主要問題是臨床醫生經常不能重視病人的關注。比如醫生在病人並未完成自己的求醫理由描述時就打斷病人。此外，臨床醫生和病人之間就預先制訂醫療計劃和生命晚期的照護討論很少。因此，臨床醫生和他們的病人（或代理人）之間溝通不暢，可能導致病人滿意度和依從性減低以及不佳的健康結局。
臨床醫生可以學習一些技能來改善與病人的溝通，包括與病人進行面談、收集信息、建立關係以及傳達醫療信息（如檢查結果、診斷）。在開始面談的時候，臨床醫生應該努力瞭解作為一個人的病人的情況（他們是誰，他們的價值觀和目標等等）。應讓病人講述其就診理由，不要打斷他。醫生應該通過問問題來引出病人的想法、打算、計劃。
值得注意的是，病人列出自己擔憂的事情平均時間是60秒。在病人將所有的擔憂說出來之後，臨床醫生和病人應該一起優先考慮這些擔憂。
醫生在與病人面談的過程中，應逐步建立關係。在傳達醫療信息（如檢查結果或治療計劃）時，臨床醫生應儘可能不要使用專業術語或外語，並經常評估病人的理解力（如問“我講的能理解嗎”或“你覺得我說的有道理嗎”）。有效的溝通可做到醫生與老年病人（或其代理人）就病人的醫療問題做出共同決策，從而提高病人滿意度和依從性，改善健康結局。
文：華中科技大學生命倫理學研究中心 雷瑞鵬
審核：曹政
點擊下方圖標，您的贊是對我們最大的支持！
↓↓↓
閱讀更多 健康報 的文章
