買一份保險，除了產品本身的性價比和保障內容，相信大家最關心的就是保險的理賠，經常聽人說“理賠的時候保險公司會以各種理由拒賠”，這是怎麼一回事，事實真是如此嗎？今天我們就來聊聊理賠調查這個話題。
什麼情況下，保險公司會啟動理賠調查？保險公司理賠調查是如何進行的？為何投保前不調查，理賠卻要調查？超過兩年不可抗辯期就一定能賠嗎？一．什麼情況下，保險公司會啟動理賠調查？
保險公司的理賠調查主要集中在以下幾種情況：
- 短期內出險的案件：特別是購買了長期或終身保險，1-2年內出險；或者購買健康險剛過等待期就出險的；保險公司處理案件時就需要通過調查來排除帶病投保或者投保前出險的可能性。
- 投保時間集中：以前從未買過保險，但在短時間內投保高額人身意外險或重疾險，類似投保行為的動機多不單純，保險公司大多會排查此人購買保險的行為和動機。
- 理賠材料缺少或有問題：索賠時需要提供必要的理賠材料，比如病歷、發票、檢查報告單等，若申請理賠材料不足，或提供的材料存在塗改、偽造等嫌疑，保險公司可能會排查就診醫療的醫療記錄進行核實。
二．保險公司理賠調查是如何進行的？
一般來說，在我們投保的時候，就已經授權保險公司查詢我們的個人資料或其他有關證明文件的權利。
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通常保險公司獲取投保人的就診記錄主要有以下三種渠道：
1. 社保就診記錄
社保卡為個人卡，只要使用，個人所有的就醫和購藥情況都會被一一記錄，比如藥店購藥記錄、醫院門診或住院就診記錄。所以，醫保卡千萬不要外借！
保險公司調查人員會排查就診醫院，甚至是當地其他可能就診醫院或診所的醫療記錄，根據病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫囑護理情況綜合分析判斷。
《醫療機構管理條例》第五十三條規定“醫療機構的門診病歷的保存期不得少於15年；住院病歷的保存期不得少於30年。診所之病歷，應指定適當之場所及人員保管。並至少保存10年。”所以想隱瞞病史，瞞天過海，難度很大，畢竟保險公司也不是吃素的。
3. 同業信息共享
各家保險公司理賠之間大多互通有無，比如建立資源共享或者同業交流群，這樣可以減少一些工作量，提高調查效率。
除了以上就診記錄的排查，可能還會面訪和理賠案件有關的人員，甚至是周圍的親朋好友；體檢機構排查體檢報告；排查政府醫療機構，包括衛生站、計生委等，而調查人員可能是保險公司核賠人員，也可能是外包第三方人員（保險公估公司）。
三．為何投保前不調查，理賠卻要調查？
說到這兒，可能有人就疑惑了，既然保險公司理賠時能調查出來被保人的病歷，為何在投保前不先調查，要等到理賠才調查呢？阻擋投保前調查的因素都有哪些？
1. 調查成本高
如果每個被保人在投保時，保險公司都要進行完善的保前調查，這個調查成本將是一筆龐大支出。打個比方，2018年1-11月保單件數累計265.64億件，按照每件500元的調查費用，單調查成本就達132820億元，將近佔全行業保費收入的三分之一，而且需要注意的是投保前調查，如果調查後不符合投保要求，保費更是收不進來。
2.調查工作量大
以理賠調查為例，調查人員會排查就診醫院，甚至是當地其他可能就診醫院或診所的醫療記錄，根據病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫囑護理情況綜合分析判斷；調查社保就診記錄；可能還會面訪和賠案有關的人員，甚至是周圍的親朋好友；體檢機構排查體檢報告；排查政府醫療機構，包括衛生站、計生委等，確實存在不小的難度，況且想對每名被保人都完成如此徹底的調查，對於調查人員來說，也是不小的挑戰。
投保前不進行完善的調查，是為了節約保險公司的成本，設計出更優質的產品，同時也能提高用戶的體驗，消費者投保更便捷，達到雙贏！
四．超過兩年不可抗辯期就一定能獲得理賠嗎？
相信稍微有留意到保險的人，都會知道這麼一條條款——“兩年不可抗辯條款”。
根據《保險法》第十六條關於“不可抗辯條款”規定：
保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。 前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。
通俗來講，就是：
1. 投保人有如實告知自己身體健康狀況的義務。
2. 由於投保人故意或過失，合同成立2年內，保險公司有權解除合同和拒賠。
3. 合同成立2年後，保險公司不得以未如實告知而解除合同，或拒絕賠償。
這時候大家可能會認為，就算沒告知，只要投保過了兩年，出險就能理賠，不賠就打官司，準贏！可事實並非如此。這其實是曲解了“不可抗辯條款”的含義。如果是涉嫌欺詐惡意騙保，保險公司仍然有權解除合同，不賠付、也不退還保費，最終損害的還是投保者的利益。所以說，有了不可抗辯條款，也要誠信告知。
寫在最後
理賠調查不但可以還原保險事故真相，查處騙保、惡性投保，而且還維護保險公司和良性客戶的利益。因為騙保、惡性投保的人多了，賠付率上升，將會影響保險公司的定價，保費可能也就變貴，相當於我們要花更多的錢，這損害的是廣大誠信投保人的利益，所以理賠調查的重要性是不可言喻的。
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