近日，一篇發表在消化疾病領域頂級期刊《胃腸病學》上的研究論文引發熱議。
對此，中華中醫藥學會肝膽病分會副主任委員、上海中醫藥大學附屬曙光醫院肝病科主任高月求提出疑問：當前藥物肝損傷的診斷沒有“金標準”，主要用排除法診斷，誤診率較高，而中藥肝損傷誤診率更高。
對上述觀點，該論文共同通訊作者之一茅益民表示肯定，“從26.81%這一數據中，也可以看出，在中國，剩下的70%以上的原因是由各類西藥導致的藥物性肝損傷。”其希望媒體和公眾不要片面解讀，這項研究並不是要去質疑中藥。
高月求則表示，一再強調中藥安全無毒是片面的，過分誇大也是不合適的。有的中藥本身含有有毒物質，可導致肝損傷。
為何研究將中草藥和保健品歸為一類？
“將中藥與膳食補充劑和保健品等同一類，缺乏對中藥是治病藥物屬性的基本理解。”高月求說，中藥是在中醫理論指導下，防病治病的動植物，是先人在相當長時期防病治病實踐的經驗結晶。雖然部分中藥是藥食同源，但與食物和保健品不能等同。
對此，該論文共同通訊作者之一、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院消化內科主任醫師茅益民稱，由於這一論文發表在國際雜誌上，需要結合國際慣例，而國際上通常將草藥與膳食補充劑（Herbal and Dietary Supplement，簡稱為HDS）歸為一大類。
保健品和中藥是藥物肝損傷的最大原因？
研究結果顯示，在中國大陸引起肝損傷的最主要藥物為各類膳食補充劑（保健品）和傳統中藥（佔26.81%），是不是意味著這一大類是導致藥物肝損傷的最大原因？
茅益民對此表示：“從26.81%這一數據中，也可以看出，在中國，剩下的70%以上的原因是由各類西藥導致的藥物性肝損傷。社會大眾應對傳統中醫藥保持理性態度，不要片面去解讀。
茅益民進一步解釋稱，對於70%以上的藥物性肝損傷是由各類西藥造成的，媒體和網絡上很少有爭議，也很少看到有人去“黑”西藥，這說明公眾對西藥引起肝損傷的認知度相對較高，很多人都知道西藥會有不良反應，而且說明書上也都標識清楚，以提醒用藥者需注意、需定期監測相關的不良反應。
而中藥之所以引起爭議，他認為，這恰恰說明公眾對其造成的不良反應認知度較低，“因為多數人認為它是天然無毒的，但這是認識上的誤區。”
“按照該文流行病學調查，中藥和膳食補充劑包括保健品導致肝損傷的比例為26.81%，但其中中藥所佔比例缺乏統計數據。”高月求進一步表示。
哪些保健品會導致肝損傷？
茅益民稱，在中國，中藥和保健品必須區別對待，中藥和西藥一樣，是有臨床治療價值的，而保健品的功效究竟如何是缺乏證據的。
茅益民強調，保健品濫服的危害需要得到社會關注，“美國的數據顯示，在過去的十年，美國膳食補充劑引起的藥物性肝損傷大幅增加，一些號稱能減肥、瘦身、提升性功能的保健品都大量的被報道引起肝損傷。而我們這項研究中，導致肝損傷的保健品種類也五花八門，如減肥茶、葡萄籽膠囊、蛋白粉、蜂膠、膠原蛋白口服液等，這些產品並非靈丹妙藥，不能盲目服用。”
哪些中藥會引發肝損傷？
無論是中醫還是西醫專家，大家都一致認為，確實存在中藥導致的肝損傷，但不能被過分誇大，也不能因此就質疑所有的中藥療效。
茅益民表示，中醫藥屬於中國的傳統文化，有幾千年的歷史，在人類的歷史長河中發揮了重要的作用，這是任何人不容置疑的。
“然而，中藥導致的肝損傷是一個需要正確認識的臨床問題，一再強調中藥安全無毒是片面的，過分誇大也是不合適的。”高月求同時也歸納了中藥導致肝損傷的幾大原因：
一是中藥本身含有有毒物質，可導致肝損傷，如含有有毒生物鹼的川烏頭、雷公藤、藜蘆、常山、石榴皮、山豆根、苦豆子、野百合、千里光、菊三七等等；含有皂苷類的狼毒、望江南子、大戟、鴉膽子、何首烏等；含有毒蛋白的蒼耳子、巴豆、蓖麻子等；含重金屬肝毒性成分的硃砂、雄黃、輕粉、密陀僧、膽礬、鉛丹等，這些有毒中藥需在有經驗的中醫師指導下應用，不可盲目自行服用。
二是誤服誤用，所用中藥的品質“張冠李戴”，如可導致嚴重肝靜脈阻塞的菊三七，與三七十分相似，不良藥商將其冒充三七出售；又如制何首烏在中藥製劑裡強調九蒸九曬，但不良藥商簡化製作流程，導致肝損傷時有發生，建議不可盲目自行購藥，服用中藥一定要到正規醫院和藥店找有經驗的中醫師開處方。
三是盲目大劑量長療程服用中藥，中藥劑量是中醫療效的關鍵因素，所謂秘方也常是劑量“秘而不宣”，有些醫生為追求療效，常常超大劑量超療程用藥。
對於中藥肝損傷的管理，在國家層面有沒有相關政策？
高月求表示，針對目前中藥肝損傷評價的混亂現狀，國家藥品監督管理局於2018年6月發佈了《中藥藥源性肝損傷臨床評價技術指導原則》。中華中醫藥學會肝膽病分會聯合中華中醫藥學會中成藥分會，發佈了中藥相關性肝損傷診療指南。
“根據指導原則和診療指南，在中醫理論指導下，遵循中醫‘十八反十九畏’和‘君、臣、佐、使’等配伍理論，合理使用中藥可以減少中藥導致的肝損傷。”高月求說。
藥物肝損傷如何準確診斷？
對藥物肝損傷是如何診斷的，高月求提出了疑問。
他稱，當前藥物肝損傷（DILI）的診斷沒有“金標準”，主要用排除法診斷，誤診率較高，而中藥肝損傷誤診率更高，臨床上中草藥與西藥聯合用藥高達30%，而治療慢性病時高達80%。
對上述觀點，茅益民表示肯定：“藥物肝損傷的診斷的確很困難，具有挑戰性，也是世界性的難題，診斷需排除其他引起肝損傷的病因，有時候，臨床上確實會造成誤診和漏診的情況。”
他具體介紹了自己論文的研究方法，“這項研究是在住院病人中開展的回顧性研究，納入研究的病人，從出院診斷中有‘藥物性肝損傷’相關診斷的病例中做進一步篩選，所有出院診斷中有藥物性肝損傷相關診斷的病例，需進一步用RUCAM量表（注：對藥物與肝損傷的因果關係進行綜合評估的專業量表）和專家評估意見進行藥物和肝損傷的因果關係評估，而這也是目前開展藥物性肝損傷研究國際公認的方法。”
是否只要有服用中藥或中成藥或保健品病史，無論是否合併服用過西藥，都歸因於中藥引發的肝損傷？
茅益民坦言，在臨床上有時很難區分到底是中藥還是西藥，還是兩者共同因素引起的肝損傷，更何況其論文只是回顧性研究，研究本身的缺陷和侷限性是無法避免的，“正因為如此，我們在研究中碰到中藥和西藥同時應用的病例，分析時會客觀地對兩者去分別計算，不存在僅將肝損傷直接歸因於中藥。”
他進一步表示，這項研究的客觀證據顯示，在國內不管是西藥還是中藥、保健品都會造成肝損傷，開展這項研究的目的是為了瞭解中國藥物性肝損傷的流行病學、病因學、臨床特徵等整體現狀，以便後續能提出在中國防範藥物性肝損傷發生的切實措施。希望媒體和公眾不要片面解讀，這項研究並不是要去質疑中藥。
茅益民表示，下一步，他們將會基於現有研究數據，繼續深入開展研究，“如研究分析為什麼有的藥物在某些人群中會導致慢性肝損傷的，有基礎肝病、肝硬化的病人中藥物肝損傷的臨床特徵是什麼，哪些藥物在無肝病基礎的人群中很少引起肝損傷、而在有肝病基礎的人群中則有引起肝損傷的風險，中藥和西藥引起的肝損傷差別在哪裡等，以便更好地提出相應的防範措施。”
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