導語
長安君（ID:changan-j）：
今日，河北省應急管理廳發佈張家口致24死重大爆燃事故調查報告：該事故系一起重大危險化學品爆燃責任事故。事發後，涉事公司瞞報，誤導事故調查。
目前，40名相關責任人被問責。公安機關對12名企業人員依法立案偵查並採取刑事強制措施，地方政府及相關監管部門層面、企業人員共28人被給予黨政紀處分。
2018年11月28日零時40分55秒，位於河北張家口望山循環經濟示範園區的中國化工集團河北盛華化工有限公司氯乙烯洩漏擴散至廠外區域，遇火源發生爆燃，造成24人死亡(其中1人後期醫治無效死亡)、21人受傷(4名輕傷人員康復出院)，38輛大貨車和12輛小型車損毀，截止2018年12月24日直接經濟損失4148.8606萬元，其他損失尚需最終核定。
事故發生後，黨中央、國務院和河北省委、省政府領導高度重視，中共中央政治局常委、國務院副總理韓正，中共中央政治局委員、國務院副總理孫春蘭、劉鶴和國務委員王勇、趙克志分別作出重要指示批示，要求全力做好傷員救治和事故處置，儘快查明事故原因，嚴肅追究有關人員責任，要進一步採取措施，排查治理隱患，堅決防範遏制重特大事故。省委書記王東峰第一時間作出批示，率領省委、省政府有關領導和部門有關負責人趕赴現場，到醫院看望慰問受傷人員及其家屬，隨後主持召開現場辦公會，研究部署事故處置各項工作。省長許勤中止出訪行程，緊急回國後立即到北京和張家口市醫院看望事故受傷人員，趕往現場，實地查看事故現場和消防救援工作，連夜主持召開專題會議進行具體安排。國家應急管理部黨組書記黃明指示立即啟動重大事故應急響應，委派黨組副書記、副部長付建華和黨組成員、總工程師王浩水率工作組趕赴現場，指導事故救援處置。國家生態環境部、國家衛健委、北京市委市政府、81集團軍和有關醫院在環境監測、傷者救治等方面給予了大力支持。
2018年11月28日，依據《安全生產法》、《危險化學品安全管理條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，河北省人民政府成立了“河北張家口中國化工集團盛華化工公司‘11·28’重大爆燃事故調查組”(以下簡稱“事故調查組”)。
事故調查組由省應急管理廳、省公安廳、省交通運輸廳、省總工會和張家口市人民政府等成員單位組成，並聘請國內知名專家組成專家組，對事故展開全面調查。同時，河北省紀委監委成立責任追究組，依規依紀依法對有關責任單位和責任人開展調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、檢測鑑定、查閱資料、現場實驗和專家論證等，查明瞭事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議，制定了防範事故和改進工作的措施。
一、事故單位情況
河北盛華化工有限公司(以下簡稱“盛華化工公司”)住所為張家口市橋東區大倉蓋鎮梅家營村，佔地面積210萬平方米，註冊資本4.6485億元，資產總額38.5億元，企業類型為有限責任公司(法人獨資)，法定代表人、董事長江政輝，總經理顏景河。統一社會信用代碼91130721723381644X，營業期限自2000年5月25日至2022年6月29日。安全生產許可證編號：(冀)WH安許證字【2018】070043，有效期自2017年1月16日至2020年1月15日。現有員工1460人，其中各類專業技術人員36人，高級職稱人員12人。下設生產運行處、安全處、物資管理處、人力資源處等11 個處室及聚氯乙烯、電解、機電儀表、熱電4個車間。主要產品：聚氯乙烯樹脂、片鹼、液鹼、液氯、鹽酸、次氯酸鈉等。主導產品聚氯乙烯樹脂和燒鹼，產能均為20萬噸/年，年銷售收入20億元。公司擁有50MW熱電聯產裝置，向園區周邊單位和居民區提供集中供熱熱源，實際供熱面積46萬平方米。
盛華化工公司前身為張家口市樹脂廠，成立於1970年。2000年5月，經股份制改造成為民營企業。2007年6月，盛華化工公司以增資擴股方式加盟中國化工集團公司所屬中國化工新材料總公司。2008年3月，中國化工集團公司實施業務板塊調整，將盛華化工公司關係移交至昊華化工總公司。2011年9月，昊華化工總公司整體收購了盛華化工公司的全部民營股份，盛華化工公司成為昊華化工總公司下屬的國有全資子公司。2014年9月，盛華化工公司劃歸中國化工裝備總公司管理。2015年8月，經產業板塊整合重組，盛華化工公司劃歸中國化工集團公司所屬的中國化工新材料有限公司管理，中國化工新材料有限公司為盛華化工公司實際控制人。
二、涉事單位情況
(一)中國化工集團有限公司。
2004年4月，經國務院批准，在中國藍星(集團)總公司等原化工部直屬企業重組基礎上成立中國化工集團公司，2017年11月29日更名為中國化工集團有限公司。位於北京市海淀區北四環西路62號，法定代表人寧高寧，註冊資本111億元，統一社會信用代碼91110000710932515R。主營業務為化工新材料及特種化學品、石油加工及煉化產品、農用化學品、橡膠輪胎、基礎化工、化工裝備。公司內設辦公室、人事部和生產經營辦(安全環保部)等11個處室，現有6家專業公司，4家直管單位，9家上市公司，12家海外企業，26 家科研院所，員工約16萬名。
(二)中國化工新材料有限公司。
2015年8 月，中國化工集團公司通過整合相應企業資產成立中國化工新材料有限公司(以下簡稱“新材料公司”)，位於北京市海淀區北四環西路62號406B，董事長焦祺森，法定代表人、總經理高志偉， 註冊資本60億元， 統一社會信用代碼91110108190337180L。公司本部在冊員工33人，直接管理企業在冊職工15278人(在崗13485人)。業務涵蓋氯鹼化工、農藥和化肥、煉油、貿易四個板塊，主導產品燒鹼、聚氯乙烯、尿素、醋酸、純鹼、氯化銨、鋇鹽、鍶鹽、鈦白粉等。2016年12月，公司改製為混合所有制企業，內設生產經營辦(安全環保部)、人事部、辦公室等9個處室，下屬18家子公司，其中包括盛華化工公司。
(三)盛華化工公司南側停車場。
事故波及的盛華化工公司南側停車場(以下簡稱“停車場”)位於橋東區大倉蓋鎮河家堰村，與盛華化工公司正門相對，佔地約80 畝，系張世元承包河家堰村集體土地，承包期限自2007 年9月1日至2057年8 月31日，承包金額35 萬元，合同約定土地用途為從事工業、農業、商貿流通。承包地閒置2 年後，張世元2009年交給其兄張世廣經營。張世廣在該地塊非法修建8 排平房，2012年在緊鄰望山循環經濟示範園區道路(現310 省道)第一排平房開了一家飯館，過往司機在該飯館吃飯，院內停放車輛，張世廣開始陸續收取停車費，轉變為經營停車場業務。該停車場未經審批，屬非法停車場。
2014 年6 月14 日，原宣化縣國土資源局對張世元非法建房的行為，作出了限期自行拆除和罰款的處罰。因張世元未執行，原宣化縣國土資源局向原宣化縣法院申請強制執行。2014 年11 月15 日，原宣化縣法院向原宣化縣國土資源局送達《行政受理案件通知書》，未依法採取強制執行措施。2016 年7 月，宣化區政府因盛華化工公司安全防護距離不足，對該停車場20間違建房屋進行了拆除、對大門進行了封堵。2017 年9 月，宣化區政府對該非法停車場大門及圍牆等違章建築進行了拆除。後張世廣在該地塊繼續非法建房並收取停車費。
(四)張家口海珀爾新能源科技有限公司。
張家口海珀爾新能源科技有限公司(以下簡稱“海珀爾公司”)成立於2017 年8 月31 日，營業期限至2047年8 月30 日，住所為張家口市橋東區大倉蓋鎮梅家營村盛華路南側2號，註冊資本3000萬元，統一社會信用代碼：91130705MA090P4096，法定代表人宋海英。經營範圍：新能源技術開發、技術推廣等。設立了安全生產部、運維部、技術部等8 個部門，現有員工99 人。
該公司的氫能產業化應用示範園項目於2018 年3 月動工建設，主要建有綜合樓、主控制室、電解車間、液氧車間等。目前土建已完成，電解車間處於設備調試階段。該項目涉嫌未批先建(另案處理)。
(五)河北安科工程技術有限公司。
河北安科工程技術有限公司成立於2003年，統一社會信用代碼：91130000754038558L，資質等級為甲級，評價區域為全國範圍內，資質證書編號為APJ-(國)-502，業務範圍：……石油加工業，化學原料、化學品及醫藥製造業……，證書有效期至2020 年2 月26 日。2016 年5 月4 日，河北安科工程技術有限公司承擔了盛華化工公司安全現狀評價。
(六)其他相關情況。
1.道路情況。
盛華化工公司廠區外南側道路為張家口望山循環經濟示範園區道路，項目屬性為園區道路(等級為城市一級公路)，2012 年開工建設，當年建成通車，起點樁號為K3+075，終點樁號為K5+780，全長2705 米。
2013 年，河北省人民政府批准《河北省普通幹線公路網布局規劃(2013-2030)》，該規劃將張小線(張家口至小村段)由縣道升級為省道。同年，張家口市交通運輸局作為業主單位，開展張小線升級改造前期工作，委託張家口翰得交通公路勘察設計有限責任公司，對線路進行項目論證和設計。升級改造的張小線與望山循環經濟示範園區道路在此共線，該道路成為310 省道一部分。該道路等級高於在建的張小線工程二級公路標準，未進行施工改造。
2013 年3 月，經張家口市交通運輸局申請，省道養護改造工程獲河北省交通運輸廳批准建設。2013 年5 月13 日至11 月17 日，張家口市交通運輸局組織本局總工程師辦公室等部門及專家，對該路段養護改造工程路線方案進行了論證和評審，將《張小線張家口至小村段養護改造工程可行性研究報告》上報省交通運輸廳公路局。項目於2014 年6 月1 日開工建設，2016 年12 月21 日交工驗收。
2016 年，張家口市宣化區公安分局交警二大隊在盛華化工公司東門與西門之間，沿310 省道兩側1000 米範圍內，在主輔路間的綠化隔離帶內，設立了10 塊20：00-8：00 禁停標誌牌。
2.損毀車輛位置情況。
損毀的38 輛大貨車：有31 輛大貨車沿310 省道南側自盛華化工公司東門西側至西門東側，車頭向東依次排列，前後延續約450 米，其中沿省道南側主路停放19 輛、沿南側輔路停放12 輛；有7 輛停放在停車場，5 輛車頭向西、南北排列，2 輛車頭向南、東西排列。
損毀的12 輛小型車：有1 輛停放在盛華化工公司西門前北側輔路，車頭向西；2 輛停放在盛華化工公司西門東側，車頭向西；1 輛位於西門偏東30 米左右路中偏南，車頭向東南；2 輛停放在海珀爾公司東門東側輔路，車頭向東；1 輛停放在停車場入口西側，車頭向北；5 輛停放在停車場內西側，車頭向西、南北排列。
3.天氣情況。
2018年11月28日零時30分，西北風，風速1.7米/秒；零時35分，西北風，風速0.8米/秒；零時37分，西北風，風速1.6米/秒；零時40分，西北風，風速0.9米/秒；零時45分，西北風，風速1.1米/秒。天氣晴，氣溫-7℃，相對溼度32%，氣壓931.65hPa。
三、氯乙烯危險特性、生產工藝及涉事裝置情況
(一)氯乙烯危險特性。
氯乙烯是國家列入《危險化學品目錄》的一種易燃易爆、有毒有害危險化學品，氯乙烯又名乙烯基氯，是一種應用於高分子化工的重要單體，可由乙烯或乙炔製得。為無色、有醚樣氣味的氣體，遇明火、高溫可燃燒、爆炸，分子量62.50，熔點-153.8℃，沸點-13.9℃，蒸汽密度2.84Kg/m3，閃點-78℃，臨界溫度151.5℃，自燃溫度472℃。吸入高濃度可有麻醉作用，表現為頭暈、頭疼、乏力、胸悶、氣急、站立不穩等，嚴重時意識不清。與空氣形成爆炸混合物，爆炸極限3.6%～33%(體積)，極易燃氣體，在高壓和高溫條件下，即使沒有空氣仍可能發生爆炸反應。
(二)氯乙烯生產工藝。
盛華化工公司以電石為原料通過發生器製得乙炔，以電解食鹽水產生的氯氣和氫氣合成製得氯化氫，乙炔與氯化氫通過轉化器生成粗氯乙烯單體，水洗、鹼洗後，經過氣櫃氣量調節，壓縮後送入精餾工序。氯乙烯生產工藝流程見下圖。
(三)涉事裝置情況。
1.基本情況。
盛華化工公司儲罐區位於廠區南側，由西向東分佈有3 臺氯乙烯氣櫃，容積分別為1#5300 m3、2#2500 m3、3#2500 m3(未投用)，2 臺氯乙烯球罐(一用一備)容積均為2000 m3。1#氯乙烯氣櫃位於儲罐區西北側，2012 年建成並投入使用，全容積5300m3，材質Q245R，設計壓力4kPa，工作壓力約4kPa，設計溫度50℃，工作溫度常溫。雙層鐘罩結構，底部水槽內徑24.5m、高7.46m，溢流口距水槽頂部100mm，氣櫃環形水封高度設計值350mm。中節內徑23.5m、高6.5m，鐘罩內徑22.5m、高6.5 m。主進氣口內徑700mm，回收進氣口內徑400mm，水槽排淨口內徑300mm，兩個安全帽人孔內徑分別為500mm 和600mm。
設計單位為中國天辰工程有限公司，施工單位為中國化學工程第十三建設有限公司，監理單位為北京中巖工程管理有限公司。
2.壓強情況。
鐘罩各部件重量表
序號名稱數量單重(kg) 總重(kg)
1 鐘罩內導輪24 57 1368
2 鐘罩壁1 31951
3 鐘罩外導輪12 600 7200
4 鐘罩桁架1 8914
5 鐘罩配重物平臺1 2869
6 鐘罩頂板1 14997
7 鐘罩安全帽1 593
8 放空管1 180
9 人孔1 235
10 補強圈1 13.8
11 上配重物394 44.9 17690.6
12 下配重物324 109.2 35380.8
13 鐘罩直爬梯1 524
14 安全罩帽1 445
鐘罩合計122361.2
中節各部件重量表
序號名稱數量單重(kg) 總重(kg)
1 中節內導輪24 51.8 1243.2
2 中節壁1 30427
3 中節外導輪12 317 3804
4 中節直梯1 141
5 中節欄杆1 914
中節合計36529.2
鐘罩和中節合計158890.4
鐘罩橫截面積為3.14×11252=3974062.5cm2
鐘罩升起壓強=122361.2÷3974062.5≈3.08kPa
中節升起壓強=158890.4÷3974062.5≈4.00kPa
四、事故發生經過及應急處置情況
(一)事故發生經過。
2018 年11 月27 日23 時，盛華化工公司聚氯乙烯車間氯乙烯工段丙班接班。班長李永軍、精餾DCS(自動化控制技術中的集散控制系統)操作員袁秀霞、精餾巡檢工郭智、張佔文、轉化崗DCS 操作員孟亞平上崗。當班調度為侯亞平、馮濤，車間值班領導為副主任劉志啟。接班後，袁秀霞在中控室盯崗操作，李永軍在中控室查看轉化及精餾數據，未見異常。從生產記錄、DCS 運行數據記錄、監控錄像及詢問交、接班人員等情況綜合分析，接班時生產無異常。
27 日23 時20 分左右，郭智和張佔文從中控室出來，直接到巡檢室。
27 日23 時40 分左右，李永軍到冷凍機房檢查未見異常，之後在冷凍機房用手機看視頻。
28 日零時36 分53 秒，DCS 運行數據記錄顯示，壓縮機入口壓力降至0.05kPa。
中控室視頻顯示，袁秀霞在之後3分鐘內進行了操作；DCS 運行數據記錄顯示，迴流閥開度在約3 分鐘時間內由30%調整至80%。
28 日零時39 分19 秒，DCS 運行數據記錄顯示，氣櫃高度快速下降，袁秀霞用對講機呼叫郭智，彙報氣櫃波動，通知其去檢查。隨後，袁秀霞用手機向李永軍彙報氣櫃波動大。
李永軍在零時41 分左右，聽見爆炸聲，看見廠區南面起火，立即趕往中控室通知調度侯亞平。侯亞平電話請示生產運行總監郭朋強後，通知轉化崗DCS 操作員孟亞平啟動緊急停車程序，孟亞平使用固定電話通知乙炔、燒鹼和合成工段緊急停車，停止輸氣。
同時，李永軍、郭智、張佔文一起打開球罐區噴淋水，隨後對氯乙烯打料泵房及周圍進行滅火，在滅掉氯乙烯打料泵房及周圍殘火後，返回中控室。調取氣櫃東北角的監控視頻(視頻時間比北京時間慢7 分2秒)，顯示1#氯乙烯氣櫃發生過大量洩漏；零時40 分55 秒觀察到氣櫃南側廠區外火光映入視頻畫面。(見下圖)
零時42 分44 秒，氣櫃區起火。(見下圖)
(二)應急救援處置及事故報告情況。
事故發生後，盛華化工公司啟動緊急停車操作，打開氯乙烯球罐噴淋水，同時對氯乙烯打料泵房及周圍著火區域進行撲救滅火。11 月28 日零時41 分38 秒，張家口市消防支隊指揮中心接到報警後，調動7 個執勤中隊、21 部執勤車、120 餘名指戰員參與處置。消防支隊全勤指揮部到達現場後全力撲救火災、全面搜救傷員。救援人員在事故現場及方圓1 公里、3 公里、5 公里範圍內同步開展搜救，同時在盛華化工公司氯乙烯氣櫃和球罐區附近實行重點處置，防止發生爆炸，對現場展開全面勘查，處置火險隱患，持續派出力量對現場實施監護，防止發生次生事故。2 時48分，明火基本撲滅。張家口市120 急救中心第一時間派出5 輛救護車和46 名醫務人員趕赴現場，全力救治受傷人員，積極對接協作醫院，轉送危重傷者，將22 名受傷人員緊急送往河北北方學院附屬第二醫院、第81 集團軍醫院、張家口市第一醫院救治。
張家口市委市政府迅速啟動應急預案。市委書記回建和在國外出訪的市長武衛東立即指示，要全力救治傷員，防止次生災害發生，儘快查明事故原因，妥善做好善後，正確引導輿情，發佈權威信息。市委書記回建和市委常委、常務副市長郭英等市委、市政府領導第一時間趕赴現場，成立指揮部，調集公安、衛計、安監、環保等部門開展事故救援和現場處置工作。公安部門調集交警、巡警、特警在事故現場設置警戒區，加強現場管控，維護現場秩序，疏散周邊群眾，切斷社會車輛和人員進入。環保部門立即對事故現場及周邊的大氣、水、土壤質量布點監測，密切關注環境變化。指揮部責令盛華化工公司採取緊急停產措施，由市安全監管局牽頭，公安、消防部門配合，與專家共同組成隱患排查組，進入盛華化工公司逐線逐點排查，防止次生事故發生。張家口市在微信公眾號和微博上及時發佈權威信息，回應社會關切，加強輿論引導。
省委省政府全面指揮事故處置。省委書記王東峰、省長許勤、常務副省長袁桐利、副省長徐建培、李謙、劉凱等省領導第一時間作出重要批示指示，並親率省公安廳、省應急管理廳、省交通廳、省生態環境廳、省衛健委等單位負責同志趕赴事故現場指導搶險救援工作。根據重大突發事件應急管理相關規定，省委省政府成立了“11·28”重大爆燃事故處置現場指揮部，由常務副省長袁桐利任指揮長，副省長徐建培、李謙、劉凱，張家口市委書記回建、市長武衛東任副指揮長，下設綜合協調、事故調查現場處置、醫療救助、善後處理、輿情引導和社會穩定6 個工作組，每個組由廳級領導任組長，迅速開展工作。
張家口市政府成立了剩餘危險物料處置領導小組，對盛華化工公司制定的處置方案進行論證，對剩餘危險物料逐項逐類處置，全過程監督指導，確保安全。事故發生後，盛華化工公司未按規定向政府有關部門報告，瞞報事故，誤導事故調查。
五、事故原因分析
(一)爆燃物的鑑定。
應急管理部消防救援局天津火災物證鑑定中心對爆燃現場提取的送檢樣品進行了鑑定，應急管理部消防救援局天津火災物證鑑定中心出具了20181903 號、20181950 號鑑定書，檢材中檢出氯乙烯、二氯乙烷和二氯乙烯成分(見下圖)。
(二)1#氯乙烯氣櫃洩漏分析。
1.氣櫃傾斜分析。
1#氯乙烯氣櫃中節和鐘罩各有24 個內導輪、12 個外導輪，並設置相應導軌。
中節外導輪與外導軌間距表
序號1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
間距
(mm) 40 45 60 65 50 30 20 8 0 0 12 40
鐘罩外導輪與外導軌間距表
序號1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
間距
(mm) 3 0 10 2 4 0 25 30 40 45 30 30
2#鐘罩導輪與導軌緊貼10#鐘罩導輪與導軌間隙45mm部分外導輪與導軌形成了深度2～3mm 的滑動摩擦痕跡(見下圖)。
導輪與導軌摩擦痕跡從以上數據及相關圖片證明，氣櫃傾斜，潤滑不良。
2.氣櫃卡頓分析。
DCS 系統氣櫃高度運行趨勢記錄顯示：安裝在氣櫃西側的氣櫃高度儀表(LI3101)，11 月28 日零時25 分52 秒顯示為5.90m，零時33 分57 秒顯示為5.88m；安裝在氣櫃東側的氣櫃高度儀表(LI3102)，零時25 分52 秒顯示為5.76m，零時33 分57 秒顯示為5.73m。在8 分零5 秒的時間段內，氣櫃高度基本沒有發生變化，證明氣櫃處於卡頓狀態。
3.環形水封減薄量估算。
如上圖所示，氣櫃鐘罩對應的兩個外導輪與導軌距離差值為a，環形水封減薄量為h，依據相似三角形原理：h/22500=a/6500(22500 為鐘罩直徑，6500 為鐘罩高度)h=a22500/6500
取傾斜幅度最大方向對應的4#與10#導軌計算：
a=45-2=43mm
則水封減薄量：h=43×22500÷6500=149(mm)
氣櫃環形水封為U 型結構，圖紙標明有效水封高度兩端為350mm，由於鐘罩傾斜，水封減薄量為149mm，故有效水封高度局部最低為350-149=201mm，此水封高度僅能封住4.02kPa 的壓力。當鐘罩帶起中節時，U 型環形水封形成，氣櫃壓力為4kPa，水封處於失效臨界狀態。
4.氣櫃高度快速下降分析。
DCS 系統氣櫃高度運行趨勢記錄顯示：11 月28 日零時39 分19 秒，安裝在氣櫃西側的氣櫃高度儀表(LI3101)顯示為5.81 米，安裝在氣櫃東側的氣櫃高度儀表(LI3102)顯示為5.65 米；零時39 分54 秒，LI3101 顯示為5.05 米，LI3102 顯示為4.70 米，在35 秒的時間段內，分別下降0.76 米和0.95 米；零時40 分02 秒，LI3101 顯示為3.06 米， LI3102 顯示為4.35 米，在8 秒的時間段內，又分別下降1.99 米和0.35 米。氣櫃高度在43 秒時間段內迅速下降2.75 米和1.3 米。證明氯乙烯大量洩漏，之後鐘罩進入水槽水封形成。
5.迴流閥調整過程分析。
DCS 系統壓縮機入口壓力儀表(PIC2201)運行記錄顯示：11月28 日零時33 分57 秒，迴流閥開度30%，壓縮機入口壓力0.19kPa；零時36 分53 秒，迴流閥開度30%，壓縮機入口壓力0.05kPa。在2 分56 秒的時間段內，壓力降低了0.14kPa。DCS 操作人員手動調大回流閥的開度，零時37 分53 秒迴流閥開度60%，壓縮機入口壓力0.10kPa；零時38 分53 秒迴流閥開度60%，壓縮機入口壓力0.16kPa；零時39 分53 秒迴流閥開度80%，壓縮機入口壓力0.13kPa。在3 分鐘時間內，操作人員將回流閥開度從30%調至80%，壓縮機入口壓力未恢復到下降前的入口壓力，證明氯乙烯氣櫃處於洩漏狀態。
6.報警儀報警分析。
DCS 系統有毒氣體報警儀報警記錄顯示：安裝在距1#氯乙烯氣櫃北側500mm、距地面300mm 的有毒氣體報警儀AI3101D，安裝在距2#氯乙烯氣櫃北側500mm、距地面300mm 的有毒氣體報警儀AI3102D，在零時38分53 秒前無報警顯示，1 分鐘後，零時39 分53 秒均已達峰值75ppm(爆表)，證明氯乙烯氣體大量洩漏。
7.洩漏量的估算。
DCS 運行數據記錄顯示，1#氯乙烯氣櫃發生卡頓前高度為5.9m。事故後，為防止氣櫃再次發生洩漏，採取對氣櫃補水措施，補水後，氣櫃高度下降到約為0.9m，下降高度約為5m。1#氯乙烯氣櫃鐘罩直徑為22.5m，洩漏的氯乙烯體積估算為：πr2×h×1.03=3.14×(22.5÷2)2×5×1.03≈2046(Nm3)
8.相關聯裝置負荷分析。
DCS 運行數據記錄顯示：事發前，乙炔進入轉化裝置的氣量、氯化氫進入轉化裝置的氣量沒有明顯變化。氯乙烯球罐壓力沒有明顯波動。判定1#氯乙烯氣櫃相關聯裝置對氣櫃的運行無影響。綜上分析，該起事故是因盛華化工公司1#氯乙烯氣櫃卡頓、傾斜、環形水封局部減薄，氯乙烯洩漏，向廠區外擴散。
(三)起爆時間、起爆點及火源的認定。
1.起爆時間認定。盛華化工公司氯乙烯氣櫃東北角監控視頻顯示：28 日零時40 分55 秒，3#氯乙烯氣櫃東南方向出現異常亮光；球罐西北角監控視頻顯示：28 日零時40 分55 秒，西側單體球罐西南方向出現異常亮光；盛華化工公司東門外攝像頭視頻顯示：28 日零時40 分55 秒，盛華化工公司東門西南方向海珀爾公司氧氣製備及灌裝工段廠房東牆、北牆出現異常亮光。
經詢問盛華化工公司副調度員馮濤和生產運行總監郭朋強，均稱，約在28 日零時41 分左右聽到爆炸聲響，時間與視頻顯示出現亮光的時間基本吻合。由此認定起爆時間為11 月28 日零時40分55秒。
2.起爆點的認定。盛華化工公司西門外監控視頻顯示：零時40 分55 秒，西門口石質雕塑、立柱等物體朝向東南側面出現異常亮光，分析亮光來源於西門外東南方向。通過氯乙烯氣櫃東北角和球罐西北角監控視頻亮光顯示的方位判定，初始起爆區域位於上述兩個攝像頭之間約40 度夾角的視頻盲區內(見下圖)。
盛華化工公司東門外攝像頭視頻顯示：零時40 分55 秒第7、8、12、13 幀，海珀爾公司氧氣製備及灌裝工段廠房東立面、北立面依次出現亮光並增強，零時40 分56 秒，亮光擴大，東、北立面不可見。零時40 分55 秒至56 秒之間，視頻可見區域內無其它異常亮光(見下圖)。經校準，視頻時間比北京時間慢6 秒經詢問盛華化工公司經保隊隊長李忠鵬、隊員南永紅和侯桂軍等人，聽到爆炸聲響後看到馬路南側西南方向起火；詢問貨車司機陳元，聽到爆炸聲後看見海珀爾公司院內起火；詢問住宿在停車場北側房屋的張勇、曹軍，看見火是從海珀爾公司的院子裡出來的；詢問海珀爾公司值班電工李國華等人，看到南側窗外全是火，開門看到外面全是火。
經現場勘查，海珀爾公司氧氣製備及灌裝工段廠房東側空地有過火、煙燻等爆燃痕跡。廠房東牆上的落水管、窗戶、牆面均呈現由北向南擴散燃燒痕跡，與盛華化工公司東門外監控視頻吻合。
綜上，認定起爆點區域為海珀爾公司廠區內東南角，氧氣製備和灌裝工段廠房東側空地。
3.火源的認定。經現場勘驗、調查相關人員，11 月27 日20時16 分，XL-1 箱型高溫爐接通電源，至事發時該爐已持續通電4小時24 分，事發後該爐及上游各級控制開關均處於閉合狀態。該爐無控溫調節檔位，通電後可持續升溫至1000℃。經現場提取該爐進行試驗，接通電源1 時30 分，爐後壁孔洞處溫度可達600℃，超過氯乙烯引燃溫度。
綜上，認定火源為露天放置在氧氣製備及灌裝工段廠房東牆外的處於通電狀態下的XL-1 型箱型高溫爐。
六、事故原因和事故性質
(一)直接原因。
盛華化工公司違反《氣櫃維護檢修規程》(SHS01036-2004)第2.1 條①和《盛華化工公司低壓溼式氣櫃維護檢修規程》②的規定，聚氯乙烯車間的1#氯乙烯氣櫃長期未按規定檢修，事發前氯乙烯氣櫃卡頓、傾斜，開始洩漏，壓縮機入口壓力降低，操作人員沒有及時發現氣櫃卡頓，仍然按照常規操作方式調大壓縮機迴流，進入氣櫃的氣量加大，加之調大過快，氯乙烯衝破環形水封洩漏，向廠區外擴散，遇火源發生爆燃。
(二)間接原因。
1.企業層面。
(1)企業不重視安全生產。中國化工集團有限公司違反《安全生產法》第二十一條③和《中央企業安全生產監督管理暫行辦法》(國務院國有資產監督管理委員會令第21 號)第七條④的規定，未設置負責安全生產監督管理工作的獨立職能部門，對下屬企業長期存在的安全生產問題管理指導不力。新材料公司未設置負責安全生產監督管理工作的獨立職能部門，對下屬盛華化工公司主要負責人及部分重要部門負責人長期不在盛華化工公司，安全生產管理混亂、隱患排查治理不到位、安全管理缺失等問題失察失管。
(2)盛華化工公司安全管理混亂。違反《安全生產法》第二十二條①的規定，主要負責人及重要部門負責人長期不在公司，勞動紀律渙散，員工在上班時間玩手機、脫崗、睡崗現象普遍存在，不能對生產裝置實施有效監控；工藝管理形同虛設，操作規程過於簡單，沒有詳細的操作步驟和調控要求，不具有操作性；操作記錄流於形式，裝置參數記錄簡單；設備設施管理缺失，違反《氣櫃維護檢修規程》(SHS01036-2004)第2.1 條②和《盛華化工公司低壓溼式氣櫃維護檢修規程》③的規定，氣櫃應1-2 年中修，5-6年大修，至事故發生，投用6 年未檢修；違反《危險化學品重大危險源監督管理暫行規定》(原安全監管總局令第40 號)第十三條第(一)項④的規定，安全儀表管理不規範，中控室經常關閉可燃、有毒氣體報警聲音，對各項報警習以為常，無法及時應對。
(3)盛華化工公司安全投入不足。違反《安全生產法》第二十條⑤的規定，安全專項資金不能保證專款專用，檢修需用的材料不能及時到位，腐蝕、滲漏的裝置不能及時維修；安全防護裝置、檢測儀器、聯鎖裝置等購置和維護資金得不到保障。
(4)盛華化工公司教育培訓不到位。違反《安全生產法》第二十五條第一款①的規定，安全教育培訓走過場，生產操作技能培訓不深入，部分操作人員崗位技能差，不瞭解工藝指標設定的意義，不清楚崗位安全風險，處理異常情況能力差。
(5)盛華化工公司風險管控能力不足。違反《河北省安全生產條例》第十九條②的規定，對高風險裝置設施重視不夠，風險管控措施不足，多數人員不瞭解氯乙烯氣櫃洩漏的應急救援預案，對環境改變帶來的安全風險認識不夠，意識淡薄，管控能力差。
(6)盛華化工公司應急處置能力差。違反《生產安全事故應急預案管理辦法》(原安全監管總局第88 號令)第十二條③、三十條④的規定，應急預案如同虛設，應急演練流於形式，操作人員對裝置異常工況處置不當，洩漏發生後，企業應對不及時、不科學，沒有相應的應急響應能力。
(7)盛華化工公司生產組織機構設置不合理。盛華化工公司撤銷了專門的生產技術部門、設備管理部門，相關管理職責不明確，職能弱化，專業技術管理差。
(8)盛華化工公司隱患排查治理不到位。違反《安全生產法》第三十八條第一款①的規定，未認真落實隱患排查治理制度，工作開展不到位、不徹底，同類型、重複性隱患長期存在，“大排查、大整治”攻堅行動落實不到位，致使上述問題不能及時發現並消除。
2.部門層面。
(1)張家口市安全監管局。
①貫徹落實上級文件部署要求不到位。2017 年以來，上級有關部門下發危險化學品領域安全隱患排查治理相關文件16 份，張家口市安全監管局貫徹落實上級文件要求流於形式，存在以文件落實文件的問題，疏於對盛華化工公司的有效監管。
②疏於管理，日常監督檢查不深不細，監督檢查頻次低。對盛華化工公司安全生產風險分級管控和隱患排查治理體系建設、應急救援體系建設、安全生產大排查大整治、安全教育培訓等工作不深入、不紮實等問題監管失察。
③對本單位隊伍建設重視不夠，監管能力、工作作風弱化，不能有效履行安全生產監管職責。
(2)張家口市公安局交警支隊宣化二大隊。
未正確履職盡責，對310 省道盛華化工公司所在路段路面交通秩序管控不到位，勤務安排不合理，對車輛長期違規停車情況失查，致使事發路段長期違規停車問題未得到及時解決。
(3)非法停車場涉及的部門。
對2014 年10 月原宣化縣國土資源局移送的張世元承包的集體用地改變用途、非法修建停車場申請強制執行一案，原宣化區人民法院未依法採取強制執行措施，導致非法停車場存在四年之久，事故造成停車場內3 人死亡，7 輛大貨車、5 輛小型車損毀。
(4)張家口市交通運輸局。
在對張小線養護改造工程路線方案組織論證、設計和評審中，未考慮盛華化工公司重大危險源(氯乙烯氣櫃、球罐)對該路段構成的安全風險，致使該路段的安全風險不可控。
3.黨委、政府層面。
張家口市委、市政府對上級安全生產工作的部署和要求貫徹落實不到位，對有關部門落實安全生產監管責任組織領導不力。
(三)事故性質。
經調查認定，河北張家口中國化工集團盛華化工公司“11·28”重大爆燃事故是一起重大危險化學品爆燃責任事故。
七、對相關責任人和責任單位處理建議
(一)企業層面。
1.公安機關對12 名企業人員依法立案偵查並採取刑事強制措施。
(1)江政輝，男，中共黨員，盛華化工公司黨委書記、董事長、法定代表人，兼任中國化工新材料有限公司副總經理。
(2)顏景河，盛華化工公司總經理。
(3)柴亞洲，男，中共黨員，盛華化工公司副總經理。
(4)郭朋強，男，中共黨員，盛華化工公司生產運營總監。
(5)孫風瑞，男，中共黨員，盛華化工公司物資管理處處長。
(6)田武，男，中共黨員，盛華化工公司聚氯乙烯車間書記，主任。
(7)沈自強，男，中共黨員，盛華化工公司聚氯乙烯車間設備管理副主任。
(8)付樹海，男，中共黨員，盛華化工公司物資管理處副處長。
(9)王曉峰，男，中共黨員，盛華化工公司聚氯乙烯車間氯乙烯工段工段長。
(10)袁秀霞，女，中共黨員，盛華化工公司聚氯乙烯車間聚氯乙烯工段DCS 主控操作員。
(11)馮濤，男，中共黨員，盛華化工公司生產運行處副調度員。
(12)李永軍，男，群眾，盛華化工公司聚氯乙烯車間氯乙烯工段班長。
2.給予黨紀政紀處分人員(15 人)。
(1)胡徐騰，男，中共黨員，中國化工集團有限公司副總經理。
(2)劉韜，男，中共黨員，中國化工集團有限公司安全副總監、生產經營辦(安全環保部)副主任。
(3)劉博凱，男，中共黨員，中國化工集團有限公司生產經營辦(安全環保部)主任助理。
(4)焦祺森，男，中共黨員，中國化工新材料有限公司董事長。
(5)高志偉，男，中共黨員，中國化工新材料有限公司黨委書記、總經理。
(6)王宏偉，男，中共黨員，中國化工新材料有限公司首席安全官、生產經營辦(安全環保部)主任(部長)。
(7)梁忠奎，男，中共黨員，中國化工新材料有限組織部長、工會副主席、人事部副主任(主持工作)。
(8)李剛，男，中共黨員，盛華化工公司黨委副書記、紀委書記。
(9)殷曉霞，女，群眾，盛華化工公司財務處長。
(10)韓飛，男，中共黨員，盛華化工公司生產運行處處長。
(11)趙秀萍，女，中共黨員，盛華化工公司人力資源處處長。
(12)李仁，男，中共黨員，盛華化工公司機電儀表車間黨支部書記、車間主任、管理信息處處長。
(13)鄭福，男，中共黨員，盛華化工公司安全處處長。
(14)劉志啟，男，中共黨員，盛華化工公司聚氯乙烯車間安全生產副主任。
(15)武鳳軍，男，群眾，盛華化工公司聚氯乙烯車間氯乙烯副工段長。
(二)地方政府及相關監管部門層面給予黨政紀處分人員。
1. 張家口市委、市政府(1 人)。
郭英，市委常委、常務副市長。
2. 張家口市安全監管局(7 人)。
(1)範玉江，黨組書記、局長。
(2)李洪坤，調研員(正處級)。
(3)胡鋒，監察支隊支隊長。
(4)梁斌，監察支隊副支隊長。
(5)郭冬星，安全監管三科科長。
(6)仲錦煜，安全生產監察支隊監察二科科長。
(7)榮雪春，安全監管三科副科長。
3.張家口市公安局交警支隊宣化二大隊(2 人)。
(1)李玉明，大隊長。
(2)裴建清，副大隊長。
4.非法停車場涉及的部門(2 人)。
(1)李佔軍，原宣化縣法院行政庭庭長。
(2)趙啟秀，原宣化縣法院行政庭副庭長。
5.張家口市交通運輸局(1 人)。
白建軍，總工程師辦公室主任。
(三)對盛華化工公司的行政處罰建議。
依據《安全生產法》第一百零九條第三項①的規定，給予盛華化工公司500 萬元罰款。事故發生後，盛華化工公司未按規定報告，瞞報事故，誤導事故調查。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493 號)第三十六條第一項①的有關規定，給予盛華化工公司449 萬元罰款，兩項合併，建議由張家口市安全監管局給予盛華化工公司949 萬元罰款。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493 號)第四十條第一款②，建議暫扣盛華化工公司《安全生產許可證》。
(四)對河北安科工程技術有限公司的行政處罰建議。
違反了《安全評價機構管理規定》(安全監管總局令第22 號)第三十六條第八項③的有關規定，建議由河北省應急管理廳對河北安科工程技術有限公司給予警告，並處1萬元罰款。由相關部門依法吊銷該項目技術負責人、項目負責人的安全評價師國家職業資格證。
(五)建議中國化工集團有限公司向國務院國資委寫出深刻的書面檢查。
(六)建議張家口市安全監管局向張家口市人民政府寫出深刻的書面檢查。
(七)建議張家口市委、市政府向河北省委、省政府寫出深刻的書面檢查。
八、事故防範和整改措施
(一)提高政治站位，進一步樹牢安全發展理念。十八大以來，習近平總書記對安全生產工作作出一系列重要指示批示，強調發展決不能以犧牲人的生命為代價，這要作為一條不可逾越的紅線。各級黨委政府要深刻吸取事故教訓，嚴格按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求，壓實各級安全生產責任，落實企業主體責任、地方黨委政府屬地責任以及部門監管責任，著力構建上下聯動、左右協調、共同推進的工作格局。張家口市要充分利用創建安全生產示範城市的契機，加快調整產業結構，把安全生產與“轉方式、調結構、促發展”緊密結合起來，通過產業調整，加快退出一批安全基礎差、危險性大的企業，提升安全生產整體水平。
(二)加大執法力度，推動企業主體責任有效落實。持續開展大排查大整治攻堅行動，突出礦山、危化品、道路交通、建築施工、油氣管道、城鄉燃氣、消防、人員密集場所等行業領域，加強對大型企業集團的安全監管，把企業主要負責人履行安全生產法定職責作為重點檢查內容。始終保持執法高壓態勢，堅決查處無規劃、土地、環評、安評等法定手續或手續不全的非法企業，嚴厲打擊“先上車後買票”的違法行為。特別對危險化學品行業，要嚴格按照“企業重點檢查內容四十條”和“危險化學品企業重大隱患判定標準”從嚴檢查。對查出的重大隱患和問題、典型違法違規行為，通過“黑名單”聯合懲戒、媒體曝光、高限處罰等多種手段，提高企業違法成本，推動企業有效落實安全生產主體責任，堅決避免重特大安全事故發生。
(三)加強源頭風險管控，嚴把危險化學品企業安全准入關口。一是全面清理整治危險化學品企業，制定實施危險化學品安全生產整治實施方案，深入開展危險化學品重點縣提升指導攻堅行動，對安全生產不達標企業先停後治，對散亂汙企業關停取締，嚴把危險化學品企業准入關口。二是嚴格規範危險化學品產業佈局，落實國家有關危險化學品產業發展佈局規劃，加強城市建設與危險化學品產業發展的規劃銜接，切實管控危險化學品企業風險外溢。三是嚴禁在化工園區外新建、擴建危險化學品生產項目，各有關部門要加強監督檢查，發現一起、查處一起。四是全面提升危險化學品企業自動化控制水平，新建“兩重點一重大”化工裝置和危險化學品儲存設施要設置安全儀表系統，對於在役的化工裝置、危險化學品儲存設施，要開展自動化系統功能符合性審查。
(四)強化生產過程管理，全面提升危險化學品行業安全生產水平。一是加強設備管理，督促企業切實發揮設備管理職能部門作用，完善企業設備管理制度，嚴格按照設備檢修規程做好設備的日常維護保養和計劃檢修工作。二是加強工藝管理，督促企業定期修訂崗位操作規程，不斷提高員工操作技能，完善工藝參數的過程報警、操作記錄的管理，加強對異常情況的原因分析，廣泛開展HAZOP 分析，對生產裝置中潛在的風險進行全面辨識、分析和評價，提高裝置的自動化水平。三是加強生產管理，督促企業嚴格執行巡檢管理制度、交接班等制度，加強對關鍵設備、重點部位的管控，保證生產安全平穩運行。四是加強變更管理，督促企業按照化工過程安全管理的要求，規範變更申請、變更風險評估、變更審批、變更驗收的程序，嚴格管控變更風險。
(五)優化調整產業佈局，切實推動重點地區化工產業提質升級。全省各級各部門要認真學習貫徹國務院安委會、安委辦和應急管理部關於危險化學品安全發展的有關文件要求，因地制宜確定本地區化工產業發展定位，科學規劃化工園區，優化產業佈局。要切實推動重點地區化工產業提質升級，按照關閉淘汰一批、整改提升一批、重點幫扶一批的原則，對轄區內化工企業實施分級分類監管，引導分散的化工企業逐步集中到符合規範要求的化工園區。通過依法依規整頓規範企業、推動化工企業退城入園、化工園區集約集聚發展等方式方法，對市場前景好、有能力實施工藝技術升級改造的企業重點幫扶，將規模小、安全水平低、經濟效益差且提升難度大的企業有序淘汰，為化工產業提質升級騰出空間。
(六)強化安全教育培訓，提升各類人員安全管理素質。一是加強企業主要負責人和安全生產管理人員的教育培訓工作，加大培訓、考核力度，提升安全管理能力水平，對新發證、延期換證企業主要負責人根據《化工(危險化學品)企業主要負責人安全生產管理知識重點考核內容》進行考核，對考核不合格的不予安全許可。二是督促企業加強職工安全教育和培訓工作，強化職工安全生產意識，提升職工專業技術水平，杜絕“三違”行為，各級安全監管部門在行政許可現場審核、執法檢查過程中，要抽取一線員工進行安全生產知識複核。三是突出抓好培訓教材的規範化、培訓教師的專業化、培訓對象的全員化、培訓時間的經常化、培訓方式的多樣化、培訓效果的獎懲化等六個方面工作。四是加強事故警示教育工作。凡是發生亡人事故的地區，一律組織召開由相關行業部門、同行業企業主要負責人和安全管理人員參加的警示教育現場會。
(七)嚴格各項工作措施，切實加強廠外區域車輛停放管理。一是加強外來運輸車輛的安全生產風險辨識管控，及時發現和消除外來運輸車輛可能存在的事故隱患及問題，避免因外來運輸車輛出現問題進而影響企業自身生產安全。二是加強外來運輸車輛停放區域安全管理，明確停車區域責任人員，負責協調、指揮、疏導、管理外來運輸車輛，指引外來運輸車輛停放到指定位置並保持安全距離，對車輛駕駛員和押運員進行安全告知，杜絕車輛停放距離過近，過於密集，確保安全。三是加強廠內運輸車輛安全管理，嚴格檢查進廠運輸車輛及駕駛員、押運員資質證件，規範廠區內車輛行駛路線和行駛速度，向進入廠區的車輛發放阻火器等安全設施，嚴格限制廠區裝卸區域車輛數量，設定外來運輸車輛安全距離，強化外來運輸人員安全管理和入廠安全教育，杜絕外來人員操作廠區裝卸設施，嚴禁超量充裝，嚴禁向不符合安全要求的車輛進行充裝。四是科學、合理安排危險物料裝卸時間，避免夜間集中裝卸，避免運輸車輛過於集中，形成安全隱患。
(八)強化安評機構監管，堅決杜絕各類違法違規行為。各地各有關部門要加強對安全評價機構的監管，督促其加強內部管理，強化行業自律，嚴格過程控制。安全評價報告要滿足相關標準規範要求，對存在嚴重疏漏、弄虛作假的報告，堅決予以查處，依法暫停或吊銷資質並在媒體公開曝光。
(九)加強應急體系建設，提高應急處置能力。進一步完善應急管理標準和規章制度，健全指揮協調、快速響應、應急聯動機制；強化預案體系建設，突出預案的實用性、可操作性和銜接性；加快省市縣應急信息指揮平臺建設，發揮大數據支撐和輔助決策作用；建立應急管理專家庫，保障物資儲備，紮實做好應急準備；切實加強應急救援隊伍建設，狠抓應急演練，快速有效應對突發事件。
(十)加強監管隊伍建設，不斷提高履職盡責的綜合能力。推動市、縣政府進一步落實屬地監管責任，加強各級負有危險化學品安全監管職責部門的監管力量建設，健全完善危險化學品安全監管機構，調優配強危險化學品監管力量，確保監管能力與工作任務相適應，提高依法履職的水平。推動全省化工園區健全安全生產管理機構，配備安全監管人員，保證75%以上監管人員具備專業能力，增強落實工作的履職能力。
河北張家口中國化工集團盛華化工公司
“11·28”重大爆燃事故調查組
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