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镇江市2019年医保政策释义问答
2018年11月，市政府办公室印发了《关于进一步完善职工基本医疗保险制度的通知》（镇政办发〔2018〕152号），为了让广大群众充分理解和掌握新政策内涵和要义，现对群众比较关心的一些问题，作出释义解答。
一、为什么要将原“统账结合基本医疗保险”更名为“职工基本医疗保险”？
答：虽然以前“统账结合基本医疗保险”比较形象，带有“统筹共济”和“个人账户”的双重含义，但是这与国家规范的制度名称不一致。本次政策调整遵循“规范、统一”的原则，将制度名称实行与国家的统一，更名为“职工基本医疗保险”。
二、我市职工基本医疗保险将原来的“个人账户”、“统筹起付标准”、“统筹共付”三段按顺序支付，调整为“统筹起付标准”、“统筹共付”两段按顺序支付，对个人待遇有没有影响？
答：对个人待遇并没有影响，仅仅是对运行方式进行了优化。新政策中的“统筹起付标准”即为原先的“个人账户”和“统筹起付标准”之和。该调整既保证了较好的统筹共济性，也将个人账户“游离”出来，用于个人自付部分，增强了个人账户的积累激励与保障功能。
参保人员年度内发生的基本医疗费用，须先由个人账户或现金支付“统筹起付标准”以内的费用，累计超出“统筹起付标准”的，分门诊和住院，由统筹基金和个人按一定比例共同支付。
图例：
三、“个人账户”有没有变化？
答：原政策规定医疗保险个人账户分为“ 一级账户”和“二级账户”，“一级账户”是指参保人员当年划入账户与往年结余的3000元以内的账户资金；“二级账户”为参保人员往年积累的3000元以上部分的个人账户资金，较为复杂，许多参保人员不太容易理解。
新政策医保个人账户政策更加简化，个人账户包括：当年划入的个人账户和往年结存的个人账户。为了让参保人员避免对取消一级账户和二级账户的误解，参保人员在查询或医院出具的发票中，仍然沿用了“一级账户”和“二级账户”的概念，其中“一级账户”实际是“当年账户”，“二级账户”实际是“往年账户”。也就是：新政策“往年账户”比去年“二级账户”多了往年结余的3000元以内的账户资金。个人账户资金做了结构性调整，但是总量保持不变。
四、个人当年账户是如何划入的？
答：个人账户按以下规则由医疗保险经办机构于每年年初一次性实际划入全年额度：（1）45周岁以下：本人当年月缴费基数×12个月×3%划入；（2）45周岁(含45周岁)以上的人员按本人当年月缴费基数×12个月×4%划入；（3）退休人员按本人上年度退休金总额的5%划入。其中上述各年龄段划入个人账户的比例中，不包括代扣代缴的1个百分点的自费补充医疗保险和高额医疗费用统筹的费用。
五、现在“统筹起付标准”是如何定的？对医保待遇有什么影响？
答：现在的“统筹起付标准”实际上是将原来的“个人账户”段与“统筹起付”段的合并，非但不影响个人医保待遇，对往年账户有结存的参保人员，医保待遇还有一定的提高。
现在的“统筹起付标准”为：在职参保人员为当年个人缴费基数的14%；退休参保人员为本人当年个人账户计入基数的10%，相当于“当年账户划入比例”+原来的“统筹起付段比例”。
六、这样将医疗费用报销方式由原来“三段”改为“两段”，以及简化个人账户政策，对参保人员有什么好处？
答：这样调整完善，对参保人员来说，有以下几个方面的好处：
1.政策有所简化，便于参保人员理解和计算自己的医保报销待遇。
2.在保证参保人员医保待遇不变的前提下，使参保人员个人和医保统筹基金的费用分担更加明晰。低费用段，即“统筹起付标准”内的医疗费用，主要体现个人的分担责任，由个人账户基金和个人现金支付；高费用段，体现个人与统筹基金共担的责任，医疗费用越高，报销越多，个人负担的比例也就越低。
3.个人账户体现个人积累医疗资金的作用更加明显。这样调整，更加突出了个人账户在个人对医疗资金的积累作用。参保人员的个人账户，包括当年账户和往年账户，都可以用于支付医保制度内的个人自付部分医疗费用。无论是“统筹起付标准”内应由个人自付的费用，还是进入“统筹共付段”应由个人自付的费用，都可用当年和往年账户来支付。只要参保人员积累的往年账户越多，以后就医看病，个人的现金负担就越轻。因此，鼓励参保人员在年轻少病时为年老多病时积累医疗基金。
七、原来的“二级账户”拓展使用政策有没有变化？
答：原来的“二级账户”拓展使用政策保持不变。其规定范围内的拓展使用费用，可以由参保人员的往年结存账户支付，但不列入参保人员基本医疗费用的待遇范围，不计入参保人员“统筹起付标准”段费用。也就是说，如果参保人员结存的往年个人账户不是用在支付本人医保制度内的个人自付费用，而是用于支付原二级账户拓展的项目，“统筹起付标准”不减少，就医看病需要个人自付时，应用现金支付；同时，不累计计算本人当年的医疗费用。这与原来的“二级账户”拓展支付政策是一致的。
举例说明
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如果一名48岁在职的参保人员，2019年划入的医保当年个人账户是2000元，另外还结存了往年的个人账户2500元。2019年发生一次住院治疗，基本医疗保险范围内的合规费用共计3万元。相比原来的医保政策，报销待遇是高了？还是低了？
答：
报销待遇提高了。为了让参保人员更直观的了解，作一次待遇计算对比：
1.原来的医保报销政策：
（1）一级账户报销共4500元（2000元+2500元）。
（2）“统筹起付段”为2000÷4%×10%=5000元，需要个人现金自付。
（3）进入“统筹共付”段部分的费用为30000元-（4500元+5000元）=20500元。医保报销分为两段比例，10000元×80%+10500×90%=17450元，个人现金自付3050元。
原政策，参保人员医保报销费用为4500元+17450元=21950元；个人现金自付5000元+3050元=8050元。
2.现在的医保报销政策：
（1）“统筹起付标准”为2000÷4%×14%=7000元；其中个人账户可以报销4500元，个人现金自付2500元。
（2）进入“统筹共付”段费用为30000元-7000元=23000元。医保报销仍分为两段比例，10000元×80%+13000×90%=19700元，个人自付3300元。
现政策，医保实际报销费用为4500元+19700元=24200元；个人现金自付2500元+3300元=5800元。
综合以上计算对比，新政策医保可多报销2250元，个人也少现金自付了2250元。同时待遇计算，新政策也比原政策更简单。
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