2018年，“4+7”帶量採購重磅出爐、醫保局接管採購“規則”，組織開展DRGs國家試點申報工作，直至幾大採購聯盟不斷擴員，更有掛網採購席捲全國，無論在國家還是地方，無不在推動關於藥耗集採的探索。
在明確藥耗、試劑執行"兩票制"的地區，最為嚴厲的是“兩票制“執行情況大抽查，繼陝西、黑龍江、山東等地後，內蒙醫療保障局（下稱國家醫保局）也正式接管了藥耗集採。
放眼全國，一邊是即將複製的”三明模式“，一邊是”以藥養醫“模式下的利益共同體，不難看出，仿製藥的一致性評價正在加速推進，創新藥的審批也在加速。在由國家醫保局主導的藥耗採購探索下，也似乎形成了兩大“陣營”，一邊為國家主導下的，一邊為各跨省聯盟引導下的。
那麼，二者相比，目前都發展到了什麼階段？有哪些特點與不同？未來，關於“採購”，又會有哪些走向？
01
醫保主導 時代洗牌
時間跳轉至2018年5月31日，北京市西城區南營房中街，國務院機構改革新組建的機構——國家醫療保障局揭牌。同日，該局領導班子亮相：胡靜林任局長，施子海、陳金甫、李滔任副局長。
至今成立僅7月之餘的國家醫保局，在2018年的各項改革中就已激起業內陣陣漣漪。
截止12月24日，全國已有30省醫保局掛牌成立。
“4+7”帶量採購，無疑是國家層面推出的重磅聯合採購項目。
作為統管“招標、醫保、藥價”的部門，國家醫保局主導的“4+7”，雖不算聯盟採購，但由其主導跨區域的帶量採購涵蓋4個直轄市+7個副省級或計劃單列市，共11個經濟發達城市組成的帶量採購堪稱“超級聯盟”。
而由此引發的價格聯動，更是導致相關藥品價格的實質性下滑。
在醫保局成立之初，就有人謂之”三明模式“的翻版，其目的之一也在於降低大醫院的話語權，並進一步推進醫保支付方式改革，使醫療與控費不再搞”一刀切“。
在國家上，鼓勵實行“一票制”。
2018年12月28日，福建省醫療保障局、福建省衛生健康委員會聯合發佈《關於做好醫療器械（醫用耗材）陽光采購結果全省共享工作的通知》，要求全省高值醫用耗材採購嚴格執行“兩票制”，鼓勵實行“一票制”。2018年12月29日，福建省醫保局發佈了《三明醫改.星火燎原》。原三明醫改的操刀人詹積富明確該份文件將為全國醫改提供借鑑。
在地方上，陝西省醫保局這次打了頭陣。
2018年12月14日，陝西省藥械集中採購網發佈《陝西省衛生健康委員會辦公廳關於藥品耗材採購工作職能移交的函》，明確表示，陝西省藥械採購中心有關藥耗集採工作對口聯繫部門由陝西省衛生健康委員會調整為陝西省醫療保障局。
醫療保障局“三保合一”的職能，既管藥品耗材的招標，又管價格，在此基礎上企業靠效價來獲勝，而不是以往”帶金銷售“（製藥企業）的模式，不用有營銷，直接開到醫院，把所有的層層代理、層層銷售全省掉了。
02
三醫聯動 兩路並進
“三醫聯動”本身並不是改革，而是解決醫改難題的方略。其實質是醫療、醫保、醫藥部門之間的協同工作機制。
從現實觀察來看，“藥”的市場化程度較高且較多通過醫療行為參與，因此
“三醫聯動”更多集中在“醫”和“保”部門之間。 而在增強醫保可持續發展方面，此前已有不少動作。
2018年12月23日召開的十三屆全國人大常委會第七次會議審議了《關於生育保險和職工基本醫療保險合併實施試點工作總結的報告》。12月29日，《中華人民共和國社會保險法》迎來8年後首次修改，針對兩險合併作出了相應制度。
綜合目前國家醫保局部門職能來看，”控費“和”降價“已經成為當前醫保改革的重要任務。一方面通過“控費”，增強醫保可持續發展，另一方面通過“降價”，減少老百姓看病負擔。
2018年12月20日，國家醫保局正式推進按疾病診斷相關分組（DRGs）付費國家試點。12月29日，國家衛健委等12部委聯合發佈通知指出，加快推進醫保支付方式改革，全面推進建立以按病種付費為主的多元複合型醫保支付方式，逐步減少按項目付費；鼓勵探索按疾病診斷相關分組（DRGs）付費方式。
對此，業內人士指出，按病種付費、DRGs付費是預先支付的機制，而如果治療中的實際費用超出規定需要由醫院自己消化，相比目前的控制藥佔比、限制輔助用藥等政策，這將會是更嚴格有效的控費手段。
事實上，在剛剛過去的2018年，江蘇、湖北、廣東等省份就已經明確了醫藥支付方式改革細則，如北京市日前推出的深化醫改方案，其中就明確提出了進一步取消醫療機構醫用耗材加成，對1600餘項醫療服務項目價格進行調整，並定於2019年6月中旬實施。
此外，有行業專家也表示，在“控費”“降價”之外，醫保改革仍有不少難關要闖。比如，制度結構需再優化，醫保個人賬戶的保障功能有待深度挖掘；形成穩定運行、可推廣的照護保障政策體系還需更多探索；在破解看病貴難題，推進公立醫院改革等醫改重點領域，三醫聯動還需要更多針對性手段。
03
跨省聯盟 遍地開花
自2015年國家明確鼓勵省際跨區域聯合採購以來，全國已湧現多個藥品、耗材跨區域聯合採購聯盟，如三明聯盟、西部聯盟、粵鄂聯盟京津冀耗材採購聯盟、華東四省一市聯盟等。
各聯盟相繼建立，陣容及規模也都在不斷擴大。
↑ 藍色區域為西部聯盟；綠色區域為京津冀聯盟，橙色區域為華東四省一市聯盟
這其中，不得不提及的是京津冀聯盟，自2016年其共同簽署了《京津冀公立醫院醫用耗材聯合採購框架協議》後，京津冀三地共用一個平臺實行統招統採。
2018年10月，網上傳來京津冀聯盟或再添遼寧、山東兩省的消息，但至此還未有正式通知文件下發，不過此舉也意味著京津冀集採聯盟將持續擴張，5省採購體量之大，市場影響之廣可想而知了。
三明採購聯盟是國內醫用耗材領域已集聚規模的採購聯盟。
截至目前，聯盟成員總數已達到19個市、31個縣、1個自治州、1盟。
除了省際之間的聯盟，省內各市間的聯盟採購也在加速探索。日前，濟南、青島、威海三市就成立了跨區域公立醫院藥品採購聯合體並完成了首次採購，採購共議價成交71個產品，相比省掛網價降低21.3%，其中約80%的藥品達到全國最低。同時，這也是
山東省首個跨區域採購聯合體。區域聯盟採購以“以量換價”以爭取到更低的價格，跨區域聯合採購可以降低交易成本，有利於藥價更趨合理化。
隨著越來越多的地區參與到跨區域聯合採購中，企業更加重視價格保護策略，地區間的價格差異會慢慢消除，從而形成全國價格“一盤棋”的格局。
04
新輪調整 未來可期
毫無疑問的是，藥品集中採購政策已進入新一輪調整期。國家醫保局雖被賦予新的職責，但“降價”和“控費”依然是集中採購的主要目的。
客觀上來說，未來仿製藥的玩家集中度會提高。器械領域也是同樣的道理，失去專利的器械會更多的被國產所替代。
除此之外，集中採購的方式也將更加多樣化。由醫保和企業直接結算的方式或將實現 ，允許醫改試點城市自行採購，鼓勵跨區域聯合採購和專科醫院聯合採購等。
跨省聯盟採購模式或成政策引導。國家政策對跨地區聯合採購的態度由一開始的“探索”升級為“鼓勵”，由此可見，醫藥產品、服務分離也將成為趨勢，未來各地還會衍生出更多的合作模式。
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