養老服務屬於公共產品或準公共產品，其供給無法像普通商品那樣完全走市場化、商業化的道路。圖為2018年8月23日，浙江金華，當地以居家為基礎、社區為依託、機構為補充的嵌入式社區微型養老院深受入住老人、家屬及居民歡迎。
隨著我國加速步入老齡化社會，養老服務的有效供給已經逐漸成為社會難題。供給總量不足、供給質量低下、供給品種單一以及籌融資機制不合理等問題不容忽視。時值三年前全面展開的全國縣級公立醫院綜合改革在各地持續深化之際，引入社會資本，以PPP（政府與社會資本合作）模式對接養老服務產業，力求整合政府資源和社會資源，實現兩者優勢互補，是大有裨益的。
本文將從合作中衍生的權力分配及利益分配角度思考在中國養老服務產業中應用PPP模式的必要性和障礙，以為將來可能在這一領域順利推廣PPP模式提供參考。
一、養老服務領域採用PPP模式的必要性
截至2017年底，我國60週歲及以上老年人口為24090萬人，佔總人口的17.3%；其中65週歲及以上老年人口為15831萬人，佔總人口的11.4%。享受護理補貼的老年人為61.3萬人，比上年增長51.5%；享受養老服務補貼的老年人為354.4萬人，比上年增長25.3%。
民政部門提供住宿的養老服務機構和設施為15.5萬家，比上年增長10.6%。其中:註冊登記的養老服務機構為2.9萬家，社區養老機構和設施4.3萬個，社區互助型養老設施8.3萬個；各類養老床位合計744.8萬張，比上年增長2%（每千名老年人擁有養老床位30.9張），其中社區留宿和日間照料床位338.5萬張。
由上述來自民政部網站的數據不難看到，我國的老齡化問題正日漸加劇，不容小覷。與此同時，潛在的養老服務供給亟待探索挖掘。
2015年3月，國務院辦公廳發佈《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020年）》（以下簡稱《綱要》）。這份五年規劃要求：縣級原則上只設一個綜合性醫院和一箇中醫院；市級每100萬到200萬人口設置一到兩家綜合性醫院（含中醫類醫院），服務半徑一般為50公里左右；省級每1000萬人口規劃設置一到兩家綜合性醫院，同時可設置兒童、婦產、傳染病、職業病、腫瘤、精神以及口腔、康復等省辦專科醫院。依《綱要》精神，其餘的醫院由社會資本經營，這為社會資本進入醫療健康行業打開了制度大門。
據統計，目前我國共有各類縣級醫院達1.16萬家。按照《綱要》構想，考慮到我國內地目前有1336個縣份，以每縣保留兩家公立醫院粗略估計，未來可能有8000家左右的縣級醫院面臨屬性和級別的轉換。筆者認為，過剩的縣級醫院通過改制和轉型，可以成為養老服務機構。
養老服務屬於公共產品或準公共產品，其供給無法像普通商品那樣，完全走市場化、商業化的道路。眾所周知，養老服務供給離不開公共資金支持，政府如果想在不增稅、不增債的前提下改善養老服務供給，那麼除了充分探索PPP模式之外別無選擇。
考慮到我國社會正在加速老齡化，而在養老服務供給方面政府提供的養老服務與實際需求之間存在不小的缺口，以及8000家縣級醫院面臨改制造成的供給過剩，適當整合現有的供給資源，引入社會資本，以PPP模式將一部分有條件提供養老服務的縣級醫院改造成養老服務機構，是有效解決我國當前養老服務供給不足而縣級醫院過剩的可行路徑。這樣可以有效緩解財政壓力，增加養老健康服務供給，提升服務質量，滿足老齡化社會的多元需求。
然而在採用該模式之前，有必要對其進行深入思考。
二、一般理論反思
過去幾十年中，應用PPP模式已經成為世界健康醫養領域改革的一個顯著特徵。自1982年以來，健康醫養領域中的PPP項目一直在穩步增加，2000年達到至高點，此後該模式逐漸降溫，這為反思提供了喘息空間。
在關注健康醫養領域PPP模式應用之時，我們看到新的參與者為該領域的發展注入了活力。在此過程中，PPP模式改變了政府和社會資本之間權力的相對分配，公共政策也隨之做出相應調整，這些均引發了相當激烈的討論。人們對這種模式是否可取表達了擔憂，比如：（1）在何種情況下應採用何種夥伴關係，這涉及合作的具體模式；（2）應確立何種標準，選擇適當的合作伙伴，項目本身的公益性與公共性不該被忽視；（3）如何構建各部門之間相互作用的最佳方式並實施監控，以避免現實或潛在的利益衝突。這些挑戰目前尚沒有解決好，然而挑戰與機遇並存，讓我們迎接挑戰並把握機遇。
一般而言，在健康醫養領域引入PPP模式的後果有積極方面，更有消極方面。就消極面而言，人們擔心社會資本出於商業目的設定服務的優先次序，並扭曲既往的健康醫養政策。此外，PPP項目合作伙伴之間的權力分配可以理解為參與者對其他夥伴施加影響以滿足自身利益的一種手段和方法，那麼，操控PPP項目的合作伙伴們會否構成一個沒有代表性的、不負責任的利益集團？如果它們所制定的決策既不能實現公共利益也不能滿足患者真正的訴求，而僅僅是很符合它們利益的訴求，那麼毫無疑問，以該模式提供的公共服務極易偏離公共利益，從而導致健康醫養服務供給的失敗。最後，PPP這種公共服務供給創新方式是否會影響公眾對健康醫養服務本身的看法和理解？如果是這樣的話，該怎麼辦？
然而，積極面也很明顯。PPP模式為社會資本創造了新機會，使其能夠影響到曾經是隻有公共部門管轄的領域，例如，可以在特定問題領域建立規範和標準，這對公共權力在一定程度上有所削弱。此外，在該模式下，社會資本的權力通過夥伴關係來行使，其公共形象得到改善；另一方面，政府向以前被邊緣化的群體如民間組織開放決策，有助於實現善治。
綜合考慮消極面和積極面，PPP模式對健康醫養產業的影響是普遍存在的，而且可能是深遠的
三、對健康醫養領域既有PPP實踐的反思
在PPP模式下，政府與社會資本之間的權力與利益結構一直被忽視，結果是合作伙伴們有分歧以後合作容易陷入無序。夥伴之間政治關係的制度性安排是化解合作衝突的依據，亟待構建。公共屬性要求養老服務行業中的社會資本必須具有公共責任，因而有必要設置相應的行業准入資格，以避免公共服務偏離公共利益，陷入資本的狂歡不可自拔。
以上這些均是我國養老機構在發展中需要解決的迫切問題。由於養老服務屬於健康醫養領域的一個分支，所以下面擬從健康醫養領域既有PPP項目的管理模式、夥伴關係組成和成員資格標準三個方面反思PPP模式，以期對我國未來在養老服務領域中應用PPP模式提供一些借鑑和經驗。
（一）託管安排
託管安排（hostingarrangements）是目前具體應用於健康醫養領域比較流行的PPP模式，國內外已經有非常多的成功合作案例可資借鑑。
在託管安排下，社會資本參與公立醫院改制，形成由政府、公立醫院、社會資本組成的“三權分立”格局，三方存在合作和制約關係。其權力結構是這樣：公立醫院的所有權歸政府，經營權歸社會資本，管理權由醫院管理者履行，三方相互制衡。三方通過簽訂契約共同治理，在確保實現公立醫院組織目標的同時儘可能實現合作各方的利益最大化，即共贏。
從我國的實踐來看，託管安排取得了一定效果。比如，廣東省揭西縣人民政府引入社會資本，與深圳市安遠控股集團有限公司簽訂託管合同，由後者依據“五個不變”原則（名稱不變、原國有資產所有權不變、非營利性質不變、政府投入機制不變、原在崗職工編制身份不變），對揭西縣中醫院實施託管改革，託管期限為70年。實施託管改制後，在2013至2014年間，揭西縣中醫院診療人次顯著上升，平均增加了38.94%；醫療收入第一年為1706萬元，第二年為3325萬元，增長94.9%。
但是在託管安排實踐中遇到的以下問題顯示，託管關係似乎與設定的初衷存在一些背離，應引起實操者的重視與反思。比如：（1）託管安排未能完全實現“三權分立”；（2）夥伴關係結構比較鬆散，即便成立了正式的管理機構（如董事會），往往也缺乏法律地位；（3）決策過程效率低下、夥伴關係缺乏問責。然而這也許僅是表象，更可能的情況是，託管組織利用PPP項目治理結構不明確的漏洞，掩蓋其不希望放棄對夥伴關係活動操控的目的。在夥伴關係中，董事會是否具有指導合作的功能一直都存在很大爭議。這種權力分配對夥伴關係所涉及的所有權、經營權、管理權以及由此產生的承諾具有重要意義。
尤為關鍵卻往往被忽視的問題是，患者的利益誰來代表？
（二）PPP項目管理機構的代表性
代表是現代社會表述個體之間政治關係，旨在實現民主的一種制度性安排。由於政府與社會資本的訴求不同，它們之間的合作也就必然產生矛盾衝突，這個時候誰來調和？如何調和？這涉及誰擁有權力的問題，所以合作秩序必須以權力作為維繫和保障的基礎。
因此，誰來主導PPP模式下的合作，誰來代表公共利益，就與權力的分配和行使密切相關。與權力相關的內在矛盾遂成為PPP項目中的夥伴通過代表的方式進行決策的深層原因。然而，雖然權力是為滿足夥伴合作秩序的需要而產生的，但是在權力運用的過程中只能是少數人掌握權力，多數成員很難在具體合作事務中成為權力的擁有者。由此可見，權力的內在特徵是夥伴們通過代表的方式解決誰來主導PPP模式下合作的政治前提與基礎。
周所周知，由PPP項目夥伴成員成立的董事會是討論合作的決策議事機構，安排合作各方的權力分配併為合作中的衝突和爭議提供解決的平臺。因此，董事會有權做出一些安排和決定。
世界衛生組織主持過一些採用PPP模式的項目，如遏制瘧疾（RBM）、遏制結核病（StopTB）、國際沙眼病防治倡議項目（ITI）、消除睡眠疾病計劃（WPESS）等。然而，社會資本在這些項目中的表現差強人意，其中，在ITI中被指過多地削弱公共部門的權力，使其缺乏必要的代表性，即在一定程度上，ITI提供的服務更像商業服務而非公共服務，不能按要求付費的患者被拒之門外，其利益被忽視。這背離了世界衛生組織的初衷。ITI的醫療服務供給即便不能被判定為失敗，但難如人意、偏離公共利益是不爭的事實。不難想象，世界衛生組織成為被指責的對象，幾乎承擔了合作的所有風險，而社會資本的公共責任鮮有被提及。
結合ITI的實踐來看，政府與社會資本合作無法形成真正意義上的風險與收益分擔，因為一旦項目偏離了公共利益，政府方面將蒙受信譽和合法性損害，相關損失也仍不可避免地由政府承擔。即便有序的夥伴合作能夠杜絕傳統上政府壟斷公共服務供給的不合意行為，然而如ITI實踐所示，社會資本並非總是如我們預期的那樣，能夠主動承擔公共責任，代表並實現公共利益。
指出社會資本難以有效解決由公共服務供給衍生的諸多問題，是強調政府管制不可或缺的重要論據，已為主流經濟學公認。然而，實際生活中，政府官僚體系的低效運轉以及社會資本的“唯利是圖”，卻不斷提出了一個難以調和的問題：公共服務如何更具有代表性。
社會資本參與公共服務供給的動力，來自其對盈利的渴望，對市場公平競爭的嚮往，對消費者訴求的及時滿足，這些特點無疑又成為其比較優勢之所在。這樣的比較優勢假如能成功應用到健康醫養領域的PPP項目中，患者的利益有望切實得到代表。
在PPP模式下，政府、社會資本、患者的利益與訴求無疑都應該得到滿足。只有患者的利益能夠被真正代表，PPP模式在健康醫養領域應用的合法性才能在一定程度上得到提升。如何甄別並篩選具有公共責任的社會資本成為健康醫養領域PPP模式應用能否成功的關鍵。
（三）社會資本的PPP成員資格認定
為避免偏離公共利益的行為，在健康醫養領域應用PPP模式應該建立適當的社會資本准入資格篩選。我們知道，PPP模式的本質在於藉助社會資本的資金、技術、競爭與創新潛能來改善公共服務的供給效率，該模式強調交易各方的收益風險共擔，以績效為導向。關鍵在於，在基礎設施的融資、建設、運營、維護中，政府引導社會資本參與其中或提供各種支持，通過與社會資本簽訂合同，允許社會資本參與提供健康醫養服務。
由於社會資本經常以“商業機密”為由拒絕發佈公開信息，談判僅限於合作伙伴內部，缺乏必要的透明度，夥伴們的合同就像商業合同一樣，所以很多PPP項目缺乏對社會資本的公共責任、財務誠信及其他負面或積極的標準進行嚴格審查。而且，在許多PPP項目中，政府沒有其他更多更好的選擇。
所以，由PPP項目的公共特質衍生出的頗具爭議的問題是，在健康醫養領域是否應該對社會資本的公共責任進行監督，以及如何監督。對缺乏公共責任的社會資本，或者有缺乏公共責任歷史記錄的社會資本，不應該允許它們參與健康醫養領域的公共服務供給。需要構建這樣一種機制：對想要參與健康醫養領域公共服務供給的社會資本曾經參與的公共事務、曾經承擔的公共責任進行認定，或由社會資本申報並接受檢查和監督，以確保它們具備基本的資質。
讓社會資本承擔公共責任，以“盈利但非暴利”作為其進入養老服務產業的守則，是政府積極應對日益凸顯的養老服務供給難題並維護公共利益的美好理想。如果我們有篩選社會資本承擔公共責任的嚴格機制，就可以避免由於它們缺乏公共責任而導致的失敗投資，這對老年人、政府和社會資本都將是莫大的福祉。
四、結語
就目前PPP模式在養老服務領域的應用實踐來看，權力與利益的分配方式能夠實實在在地影響PPP模式的運行，相關思考和建構亟待深化。通過對在養老服務領域應用PPP模式的不斷反思，我們期待在既往經驗教訓的基礎上之，構建適宜中國國情的養老服務模式，在未來發展養老產業方面能夠大力推廣PPP模式，以迎接老齡化社會帶來的養老產業供給不足的挑戰，開啟善治的新篇章。
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