與患者進行溝通是臨床工作中相當重要的一環，但往往我們並不是每次談話都能夠胸有成竹，究竟如何展開一段與患者交流的過程，才能讓我們的談話更為順暢和高效呢？今年12月20日，第三屆醫患共同決策論壇在北京大學英傑交流中心隆重舉行。關於究竟如何踐行醫患共同決策，來自荷蘭萊頓大學醫學中心的 A.M.Stiggelbout 教授做了一個較為完整的介紹，在此整理並分享給大家，希望能夠給大家平時的醫患溝通提供一些實用的幫助與建議。
醫患共同決策，從道義上講，這是基於醫療是人權的體現（醫療並不是金錢購買的某種待遇）。醫療也不再以拯救生命為唯一目的，而是要考慮患者的生活質量，患者的自主意願和決策是需要得到表達和尊重的。以往醫生在患者面前的形象是不容置喙的、家長式的，而現在正在向與患者契約式地合作進行轉變。
是不是所有的臨床決策都需要在醫患共同決策的框架下進行呢？決策可以分為兩類：一類是有效決策（effective decision），指的是已經達成共識的最佳治療，已有確切證據證明是利大於弊的，例如心梗後的阿司匹林治療；另一類是傾向敏感性決策（preference-sensitive decision），指的是尚無足夠的證據，或是需要主觀權衡，並沒有一個確切的最佳治療，例如 2 型糖尿病的他汀類藥物選擇。有研究顯示，患者的傾向差異性很大，經常與醫生的傾向相異，也很難從患者的特徵上去預測他們的傾向。患者可能比醫生預計的想要知道更多信息。顯然醫患共同決策在傾向敏感性決策中是非常重要的，但是如果在有效決策中也加以運用，將有助於提升患者的依從性。
具體應該怎樣去做醫患共同決策呢？醫患共同決策需要有以下四個過程：
1. 醫生告知患者：現在需要做決定，患者的想法很重要。
2. 醫生向患者解釋可能的選項，以及每一個選項相應的利與弊。
3. 醫生和患者討論患者的傾向，醫生引導患者去慎重考慮。
4. 醫生和患者討論患者做決定的願望，作出決定，並討論接下來的事項
下面我們具體來講每一個步驟的要點和舉例。
步驟一
第一個告知步驟是很重要的，它起到了調動患者積極參與的作用。經過這個步驟，患者將更加投入地聽取醫生後續的解釋和進行討論。這裡醫生需要跟患者講的是「您的想法和意願很重要」，而不是「患者您來做這個決定」。當醫生說「患者您來做這個決定」的時候，會讓患者感到很大的壓力。讓患者獨自面對決策，這並不是醫患共同決策。
舉例 1
醫生：「現在您清楚了您的情況，我需要告訴您，您可以有好幾種治療的選擇。每種治療都有優點和缺點。我們一起看看哪種治療最適合您，然後決定後面的治療。」
舉例 2
醫生：「基於您的情況，我們有幾種治療方法。這幾種治療各有利弊，我們也說不上哪種治療對您最好。每個患者最看重的方面也不一樣。所以，我們需要知道您最看重哪些方面，這樣才能選出對您的最佳治療。」
步驟二
在向患者解釋可能的選項的步驟當中，一定要每一個選項逐個地去解釋。每個選項的利與弊，最好能有循證醫學的證據，包括「完全不治療」選項的利與弊。在這個步驟中，醫生的態度是中立的。最好能夠提供確切的數字，而不是使用模糊的描述可能性的詞彙（比如，絕大多數、大部分、很少、幾乎沒有，等等）。建議用絕對數字而不是相對數字（比如，1/3、5倍），因為相對數字容易誘導病人的選擇。
醫生：「您的情況，可以有兩種治療的選擇。一種是…（甲），另一種是…（乙）。下面我先講治療方案甲的優點和缺點。」
醫生：「採用這種治療的患者，不會每個人都會遇到這種情況。根據文獻，100 個服用這種藥物的病人，20 個人會有出血。很遺憾我們還不能預測出您是屬於會出血的那群人，還是屬於不會出血的那群人。」
舉例 3
醫生：「您這種情況，採用這種治療，5 個人裡有 4 個可以存活到 5 年。也就是說，像您這樣的，5 個人裡會有 1 個撐不到 5 年。」（為了使對風險的講述儘量中立，可以正著說一遍，再反著說一遍。）
步驟三
在第三個步驟當中，醫生和患者討論患者的傾向。開始時，患者可能並沒有一個明確的傾向。這個時候，患者需要醫生的幫助去做權衡。醫生可以從探索的角度，提一些開放性的問題。可以將不同選項的優勢和劣勢列成表格，方便患者進行比較。
醫生：「您聽了我剛才說的，您有沒有立刻想到的一些想法或擔憂？」
醫生：「我們剛才討論過的這些，在您看來，哪些是您特別看重的方面？」
步驟四
第四個步驟就是要做決定了。患者在是否願意自己做出決定這方面差異很大。有的患者的選擇意願非常明確；有的患者在開始時可能沒有願意參加決策，但在瞭解了每個選項的利弊、權衡之後就有了傾向；也有患者仍然希望將決定權交給醫生，鑑於前三個步驟已經讓醫生了解到了患者對治療結局最看重的方面，這時醫生可以協助患者做出決策。醫患共同決策並不強求最終是誰做出的決策，做出選擇的可以是患者，也可以由醫生根據患者的價值觀給出建議——但是醫生一定要在經過了前三個步驟之後，才可以這樣做。
醫生：「我們可以現在做決定，不過您也可能想再考慮考慮，再和親朋好友聊聊，和家人一起做決定。或者您也可以再過幾天再來找我。」
醫生：「綜合所有的因素，我覺得如果我們決定做…可能是對您最好的。」
進行醫患共同決策的談話會多花很多時間嗎？未必！在一項薈萃分析中，未使用醫患共同決策框架的平均談話時間為 21 分鐘（4.2 分鐘 ~ 65.7 分鐘），而使用使用醫患共同決策框架的談話，平均用時 24 分鐘（3.8 分鐘 ~ 68.3 分鐘）。醫患共同決策如果使用得當，將使醫療決策更符合患者利益，增加患者滿意度，增進醫患關係，減少重複就診，以及後續更好的治療依從性和治療結局。
參考文獻
Stiggelbout, A.M., A.H. Pieterse and J.C. De Haes, Shared decision making: Concepts, evidence, and practice. Patient Educ Couns, 2015. 98(10): p. 1172-9.
審稿：北京協和醫學院人文和社會科學學院 何仲院長
排版：狗爪半夏
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