編者按：隨著科技的發展，角膜屈光手術得到大力推廣，近視、散光甚至遠視均可通過相應的角膜手術進行矯正。如何選擇合適的手術方式、如何規範手術適應證和操作等成為大家關注的焦點。在第36屆歐洲白內障及屈光外科醫師學會年會(ESCRS 2018)上，來自世界各地的眼科專家受邀而來，國際屈光手術專家們匯聚一堂，探討屈光手術的研究進展及臨床應用推廣中的焦點熱點問題。
《國際眼科時訊》有幸採訪到來自意大利的白內障及屈光手術方面的專家Roberto Bellucci教授，就角膜手術相關問題進行了深入的交流，Roberto Bellucci教授為我們詳細介紹了角膜手術中應注意避免的雷區，並分享了其寶貴臨床經驗。
LASIK手術：有所為，有所不為
對於部分患有角膜營養不良的患者，可以謹慎選擇屈光手術和準分子激光治療性角膜切削術（PTK），但仍有一些角膜營養不良患者應避免使用。例如，Fuchs角膜內皮營養不良患者就應當避免接受LASIK手術。Bellucci教授指出了兩大原因：其一，對於Fuchs角膜內皮營養不良病情較輕的患者，理論上是可以進行LASIK手術治療的，但是如果患者發展到重度並接受角膜內皮移植以後，角膜的屈光性能將會完全改變，使得之前的LASIK手術完全失效；其二，對於Fuchs角膜內皮營養不良患者，他們的角膜內皮功能失代償，因此無法保證角膜的脫水狀態，倘若行LASIK手術，角膜組織中的水分會造成嚴重的後果。
LASIK術後乾眼的原因
LASIK術後為何會引起乾眼症呢？Bellucci教授解釋道，LASIK手術切斷了角膜的神經，導致角膜上皮下神經叢與角膜其他神經分離，引起角膜敏感度和水合狀態的改變。而角膜的水合是由角膜的敏感神經引起淚液分泌調控的。Bellucci教授進一步解釋道，這就是LASIK術後導致乾眼症的主要原因，並且這種狀態會持續多年，直到角膜神經再生而最終恢復正常。
LASIK VS. SMILE
目前，LASIK包含兩個步驟，先採用飛秒激光製作角膜瓣，再使用準分子激光切削角膜組織以改變角膜的曲率，從而產生所需的屈光度，涉及到兩種術式的組合。與之相比，SMILE手術是一種全飛秒激光術式，無需製作角膜瓣，只需通過飛秒激光製作角膜基質透鏡並將透鏡從角膜的“微小通道”取出。
兩種手術的優缺點都和術後角膜生物力學特性的差異有關。Bellucci教授解釋道，當我們在LASIK術中製作角膜瓣時，實際上是在損傷角膜最堅硬的部分，由此大大降低了角膜強度最佳區域的角膜強度。相對來說，SMILE不存在這類問題，但SMILE本身也存在不足。尤其是高度近視的患者，當在術中去除大部分的角膜基質時，大部分角膜淺層會在較小的角膜床上塌陷，導致角膜淺層發生摺疊，這些摺疊對角膜生物力學的影響至今尚未完全瞭解。雖然各有利弊，但是Bellucci教授及其同事均認為SMILE手術的適應證和禁忌證與LASIK相同。
謹防LASIK術後感染
角膜屈光手術後的感染雖非常少見，但不容忽視！據文獻報道，在一項西班牙的研究中顯示發生率為1/5000，在一項美國的研究中顯示發生率為1/12000。Bellucci教授表示，我們應該積極採取措施來儘量避免術後感染。隨後Bellucci教授分享了其個人經驗：在LASIK術後使用對非典型分枝桿菌有效的抗生素如莫西沙星，使用方法為術前2天開始直到術後8天，共10天；此外，Bellucci教授還強調，在LASIK手術中必須嚴格保持無菌狀態。
目前Bellucci教授在術中並不使用聚維酮碘來消毒，但有些醫師在手術時會使用聚維酮碘對結膜區域進行消毒。Bellucci教授表示，聚維酮碘並不是對每一隻眼睛都能有效殺菌，因為LASIK術後感染髮生的時間很晚，有些患者甚至會在手術後數月才會發生。雖然目前對維持10天的莫西沙星治療是否足夠仍存在懷疑，但是Bellucci教授表示其目前尚未遇到過LASIK術後感染的患者，僅在相關報道中聽說過兩例。其中一例發生在牙科手術中；另一例是球菌感染。
最後，Bellucci教授希望每位醫師都能盡力讓患者避免感染，因為感染一旦發生，無疑將是一場災難。
角膜交聯手術的適應證
首先，Bellucci教授對角膜交聯手術的適應證做出了詳細的介紹。目前，角膜交聯手術的主要適應證為各種類型的角膜擴張，包括自發性的角膜擴張（如圓錐角膜和透明性邊緣性角膜變性）和人為的角膜擴張（如LASIK角膜手術後出現的併發症）。角膜擴張的進展決定了是否需要行角膜交聯手術。目前認為，一年內屈光度改變1.00D則需要接受角膜交聯手術。Bellucci教授表示，仍然需要更精準的測量，以便縮短患者的手術等待時間。
角膜交聯手術的另一個適應證是角膜移植手術。當術者在患眼上完成角膜移植術後，該眼的邊緣角膜仍處於病變狀態，因此可以行角膜交聯手術以強化邊緣角膜，避免後期和植片發生移位。Bellucci教授表示，這一領域目前還處於研究中。
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