安全事故詳解|未辦理工作票導致一檢修人員觸電身亡

某火力發電廠檢修部電氣主任擅自擴大工作範圍,未辦理工作票,導致一檢修人員觸電身亡。


安全事故詳解|未辦理工作票導致一檢修人員觸電身亡


事故簡要經過

1月30日,某火力發電廠進行110kV 4母線清掃、115開關換油工作。上午,檢修人員按規定辦理工作票手續,到現場進行所開工作票任務欄的檢修工作。

15:30

檢修人員提前完成工作票上的檢修任務,準備撤離檢修現場,正好檢修部電氣主任王某過來,得知任務已經完成後,準備繼續增加檢修工作任務,王某命令檢修人員不要撤離,今天把115--4刀閘也清掃完成。

15:35

王某聯繫運行值班人員,得知115--4刀閘已經停電,由於時間緊迫,他就沒有派人辦理清掃115--4刀閘工作票,自己將檢修的梯子移至115--4刀閘,但是他誤把梯子移至帶電的114-4刀閘處,同時摘掉114-4刀閘處的“止步,高壓危險”警示牌,就電焊通知檢修人員到新增加任務的地點工作。

15:40

檢修人員到新增任務現場後,未核對刀閘的編號,也沒有驗電就開始工作,李某是第一登上帶電刀閘,他剛一開始作業,就被電弧燒傷致死。

事故原因分析

直接原因

1、檢修部電氣主任王某擅自擴大工作範圍,且沒有辦理工作票手續;

2、檢修部電氣主任王某誤把檢修梯子移到帶點帶電的114-4刀閘處;

3、檢修部電氣主任私自摘除“止步,高壓危險”安全警示牌;

4、檢修人員到達新增任務現場後未核對刀閘的編號,也沒有驗電就開始工作,屬於違章作業。


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間接原因

1、檢修人員未拒絕領導電氣主任王某的違章指揮;

2、檢修現場無安全監護人。


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管理原因

1、此火力發電廠檢修部無班組管理;

2、此火力發電廠安全管理不嚴,未辦理工作票就可以作業。

違反條款

《安規》(電氣)3.2.14規定

若擴大工作任務,必須由工作負責人通知工作許可人,並在工作票上增填工作項目。若須變更或增設安全措施者,必須填用新的工作票,並重新履行工作許可手續。

《安規》(電氣)3.2規定

工作負責人、工作許可人任何一方不得擅自變更安全措施,值班人員不得變更有關檢修設備的運行接線方式。工作中如有特殊情況需要變更時,應事先取得對方的同意。

《工作票、操作票使用和管理標準》5.5.6規定

工作負責人和工作許可人不允許在工作許可開工後,單方面變動安全措施。

《安規》(電氣)第51條規定

工作班成員的安全責任:認真執行本規程和現場安全措施,互相關心施工安全,並監督本規程和現場安全措施的實施。

防範措施要求

(一) 加強反“三違”安全管理

嚴禁違章指揮,對違章指揮的領導無論職位高低,處於什麼目的,都必須鹽城;重點排查違章操作,依據相關管理辦法、標準和規程的要求,在崗位員工中全方面開展違章操作的自查自改和治理工作,深刻剖析違章操作行為,做到自身排查與相互監督相結合。同時,各級領導幹部要認真履行崗位職責,嚴格落實、執行安全工作規程的有關要求,強化檢查指導,集中力量治理和消除違章操作行為。


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(二)加強檢修全過程管理,紮實做好風險作業管控

各單位要充分利用檢修機會,對檢修規程制度進行全面梳理,深入查找彌補漏洞不足,確保規程制度健全完善。檢修過程要嚴格執行集團公司檢修全過程管理規定要求,嚴格各環節工藝把關,嚴肅檢修紀律,對重點區域、重要部位、重點工作進行重點把控。現場任何工作,不論大小均要進行全面的風險分析和預控措施的制定落實,保證體系和監督體系要各負其責,確保風險作業管控工作落實到位。

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(三)落實兩票制度,強化過程管理

各級人員要進一步提高對兩票制度執行重要性的認識,現場作業要嚴格執行兩票和安規規定。重點區域、重要部位工作必須制定完備的組織措施、技術措施和安全措施,措施必須按規定履行編審批手續,做到誰簽字誰負責。進一步加強兩票執行過程管理,確保各項措施落實到位,進一步加大對無票作業的考核力度, 堅決遏制無票作業行為。


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(四)建立班組安全管理機制

班組按規定開展班前、班後會和班組安全日活動,班組作業前,落實現場作業風險預控工作,認真執行“兩票三制”。


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(五)落實安全監護制度

危險作業必須有專人在現場安全監護,保證安全操作規程的執行和安全措施的落實。


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(六)組織員工開展事故反思活動

組織各級員工開展此次事故的大反思活動,詳細通報事故情況和處理結果,以安全經驗分享的形式來警示員工。同時,要舉一反三,深刻吸取此次事故的血的教訓,樹立違章可恥觀,提高安全意識,杜絕類似事故的發生。


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