近年來關於醫患關係緊張的負面報道層出不窮。一些觀點認為，修復醫患關係的關鍵在於重建醫患之間的信任，社會和媒體要加強對醫患和諧的宣傳和鼓勵云云。筆者以為，修復醫患關係的關鍵是
醫療支付制度改革。再多的宣傳或者鼓勵，沒有對應的醫療支付制度支持，只不過是落於空談罷了。國內現行的醫療支付制度是基於醫療服務和產品的使用量來付費。通俗的說，患者檢查做的越多，藥品用的越多，醫生和醫院能夠獲得的經濟補償越高。患者是否痊癒，是否保持健康，與醫生和醫院所獲得經濟補償高低是無關的。某種意義上說來，這樣的醫療支付制度，其實是把患者與醫者的經濟利益對立起來。這也是醫患之間缺乏信任的根本原因。
理想的醫療支付制度是一種能夠使醫者和患者的利益一致起來的制度：患者治療疾病和保持健康的成本越低，醫者獲得的經濟補償越高，這樣醫者患者才能夠成為利益共同體。這與現行的“以藥養醫”，“以械養醫”是完全矛盾的。這樣的制度現實中可能實現嗎？
美國正在進行的醫療改革中，重點強調的一個方向就是基於醫療服務和產品為患者和社會創造的價值而不是使用量付費。在美國，目前主要有三類醫療組織是基於這樣的理念來運營的：責任制醫療組織（Accountable Care Organization）、一體化醫療服務網絡（Integrated Delivery Network）和直接基礎醫療(Direct Primary Care)。
責任制醫療組織（ACO：Accountable Care Organization）
ACO指的是醫療機構自願與保險公司或者政府相關管理機構簽訂合作協議，為某些指定的人群提供醫療服務。在保證其醫療服務達到保險公司/政府相關管理機構預先設定的質量標準的同時，醫療支出低於預先設定的目標。節約的醫療費用越多，醫療機構可以從保險公司/政府相關管理機構拿到的獎勵越多。ACO的核心是醫療機構與保險公司/政府相關管理機構共擔風險也共享收益。
一體化醫療服務網絡（IDN：Integrated Delivery Network）
IDN的一體化指的是集醫療服務和醫療保險於一體。會員購買IDN的保險之後，可在IDN所擁有的醫院網絡內就診。就診時會員通常需要支付少許自付額。由於IDN主要的收入是會員預先支付的保費，會員越健康，需要的就診檢查等醫療服務越少，IDN的成本反而越低。可以說IDN的核心是降低會員人均醫療費用。預防和減少疾病的發生，減少不必要的診治和檢查，成為IDN和患者的共同目標。由於IDN在醫療費用上控制的比較好，往往IDN的保費可以低於常規商業醫療保險公司的保費。有競爭力的保費有利於IDN爭取更多會員，同時，足夠大的規模也有利於藉助規模效應來降低人均醫療成本，從而形成良性循環。
直接基礎醫療組織(DPC：Direct Primary Care)
DPC的服務模式是：患者與DPC簽約，按月定額支付會員費用；DPC為會員提供基礎醫療服務（內科醫生問診，常規檢查等），並且通常確保患者能在24至48小時內進行就診。醫生與患者是長期並且穩定的關係，一方面有助於醫生更瞭解患者的情況更有效率的對症治療，另一方面有助於患者逐漸熟悉進而信任醫生。如果經DPC確診，會員需要複雜的檢查或者手術，DPC會將會員轉至有合作關係的專科醫生或者大型醫療機構處接受進一步治療。DPC為會員提供的基礎醫療服務在每月的定額會員費之外不收取任何其他費用。患者轉出DPC系統後的治療費用由會員個人或會員的醫療保險支付。DPC模式尤其適用於疾病預防與慢性病管理。
按量付費的醫療支付制度容易導致過度醫療，這是民眾一直關注的問題。基於價值付費的醫療支付制度能夠有效減少過度醫療，但也並非完美。
為了減少不合理或不必要的醫療費用，基於價值付費的醫療支付制度往往伴隨著更多的對於檢查診治等醫療服務的管控。比如說，對於一些相對昂貴的檢查或者手術，患者需要得到批准後才能獲得。又比如說，絕大多數情況下，患者必須在所屬的醫療機構網絡內就診，加之某些診療服務所需要的審批過程，患者往往需要等待一定的時間才能獲得他們所需的醫療服務。這個等待有可能並不短暫。基於價值付費的醫療支付制度和基於該理念運營的醫療機構免不了也要面對一系列來自患者和醫者的疑問。
首先，患者有理由懷疑這些非按量付費的醫療機構出於經濟利益而不合理的拒絕或拖延診治，即醫療不足的風險。在我國醫患衝突頻發，醫患間信任嚴重缺失的現狀下，這或許是在中國實行基於價值付費的醫療支付制度的最大障礙。
其次，一部分醫生可能會感到：他們的自主診治權受到了桎梏，不得不將過多時間用於記錄，審批等文書工作。
與基於使用量付費的醫療支付制度相比，基於價值付費的醫療支付制度無疑能夠有效降低社會整體醫療費用。要推進基於價值付費的醫療支付制度，就必須要回答上述疑問。筆者認為，科學制定和執行醫療質量管控體系、提高醫療過程中的信息透明度或許是解開這些疑問的起點。
以ACO為例，美國聯邦醫保和醫助服務中心（CMS：Centers for Medicare and Medicaid Services）為ACO制定了多達33項的質量考核指標。包括：與患者的溝通質量、對患者的健康教育、戒菸指導、抑鬱症預防、體重監控、結腸直腸癌、乳腺癌的預防和早期檢查、高血壓、高血脂、高血糖的預防和管理等。這些質量考核標準、所有ACO醫療機構每年在每項指標上的得分以及相應所獲的經濟獎勵均公佈於CMS網站上。這些可以自由查閱的信息構成了患者選擇ACO機構的基礎。
ACO獲得經濟獎勵的前提是其醫療服務達到保險公司/政府相關管理機構預先設定的質量標準，質量不達標，費用再低也不會獲得經濟獎勵。針對患者最為擔心的不合理的拒絕或拖延診治，33項質量考核指標的第一第二項指標分別是獲得及時的診療，預約及信息(Getting timely care，appointment，and information)和醫生與病人的溝通質量（How well your doctors communicate）。通過質量管控體系，促使ACO與患者有效溝通，減少醫療不足的風險。
（羅敏月，美國達特茅斯學院塔克商學院MBA。現於醫療健康領域服務商IMSHealth波士頓分公司擔任諮詢顧問，為跨國藥企提供市場，與保險公司之間的定價談判等方面的諮詢，專長運用患者藥品消費行為、處方、醫療保險等健康領域大數據進行分析支持商業決策。）
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