“得氣”一詞,在針刺中很常用。還常引《靈樞·九針十二原》“氣至而有效”一語來強調氣至與療效的關係。在《靈樞·小針解》中還說:“針以得氣,密意守氣勿失也。”都是說明針刺治療必須得氣,而且要守住氣而不讓失去。

氣,現在都解釋作針刺引起的感覺,或說感應。因而“得氣”也可說是激起機體的感應。既說是感應,那就隨各人的體質、病情和具體部位的不同而有若干差異,不能用一個統一的要求來看待。

有些部位感覺靈敏,有些部位感覺遲鈍,這可說是氣有陰陽和多少的不同,例如四肢末端感覺最靈,俗語所謂“十指連心”;而頭身脊背正中和深部內臟則感覺遲鈍。《內經》所說“陽受氣於四末,同受氣於五髒”,這話從感覺來分析也是容易理解的。陽氣,可以看成是感覺靈敏的氣。四肢末端所以感覺靈敏,還由於這些部位是陰陽經脈會合處,《靈樞》所說:“夫四末陰陽之會者,此氣之大絡也。”這話還適用於任督脈的銜接部——口唇和肛門周圍。這些部位的井穴以及人中和會陰等穴,常用於急救和治療精神病,能發揮回陽救逆、通調陰陽的作用。在頭脊正中的督脈經穴,針刺則不如灸法能取得較好的感應,故多用灸法才有利於振奮陽氣。

感覺因各人陰陽氣質的不同而有差異,這在“五態之人”中已加討論。疾病和衰老都會影響氣血的功能,久病和老年,其“氣澀以遲”,感應較遲鈍;新病和弱小,則“氣滑易脫”,感應較靈敏。如風溼病和糖尿病患者,針刺感覺很差;小兒患者和神經官能症患者,針刺感覺特靈敏。所以針刺得氣,既要辨部位特點,還要辨患者的氣質和病情。其中辨別部位的特點是最為基本的,應結合組織結構加以具體掌握。

針刺皮膚只出現單純的痛感,刺到肌肉層可出現酸脹感,刺及血管壁會出現痛感,刺及神經支會出現麻感,觸及神經幹時則出現麻電感。作為得氣的“氣”應是包括這多種感覺,而且要分析以何者為主。古人提出的“衛氣”、“營氣”、“谷氣”都屬得氣的內容,而以“谷氣”為主。“刺衛者出氣”,這可說是取皮膚淺部的氣。皮膚的感覺不會有痠麻等細微感覺,透皮時只有痛,這痛是衛氣的反應。臨床應用皮膚針、皮內針(包括耳穴埋針),以及皮下留針的刺法都屬此類;透過皮膚刺及血管壁的痛感則屬於營氣的反應。“刺營者出血”,即指刺及血管壁以致引起出血現象。臨床應用粗針和三稜針淺刺出血,或皮膚針重叩出血等瀉絡刺法都屬此類。針到肌肉層,若不碰上血管一般不會有痛感,而是或酸或脹以及一種沉重的感覺;關節附近的筋間脹重感尤為明顯。刺及神經組織則出現麻感,以至較為劇烈的麻電樣的放射性感覺。對這些感覺,在《針灸內篇》中有說:“凡針入穴,宜漸次從容而進。攻病者知酸、知麻、知痛,或似酸、似麻、似痛之不可忍者即止。”這裡強調一個“不可忍者”的限度,不宣過量。楊繼洲論針刺補瀉時有一警句:“凡刺淺深,驚針則止;凡行補瀉,谷氣而已。”針刺的深度和刺激量,要掌握到病人受“驚”的程度就適可而止;對於施行補瀉手法,主要在於掌握“谷氣”。

何謂“谷氣”?《靈樞》中有句話:“邪氣來也緊而疾,谷氣來也徐而和。”說明比較和緩的,病人能夠耐受的針下感覺才是“谷氣”;相反較為急暴的,病人難以耐受的針下感覺就算不上“谷氣”,因稱之為“邪氣”。因而觸電樣的刺激神經幹的針感,古人是不把它列作主要的得氣要求的。可能因為“緊而疾”的針感不如“徐而和”的針感更具有持續作用,有利於“守氣”而不“失氣”。針刺鎮痛的遠道取穴情況就是根據這個原則。

得氣既是補瀉的目的,又是補瀉的基礎,因為針刺補瀉的全過程都離不開“氣”。早於進針之前就要促使“氣”來。《難經·七十八難》說:“當刺之時,必先以左手厭(壓)按所針榮俞(穴)之處,彈而努(怒)之,爪而下之,其氣之來如動脈之狀——順針而刺之,得氣,因推而內(納)之,是謂補;動而伸之,是謂瀉”。這裡說的,在進針之前就要運用壓、按、彈、爪(掐)等手法以促使“氣”來,隨後進針以“得氣”,再行“推而納之”或“動而伸(提)之”的補瀉手法。這既以得氣為基礎,又要求更好的得氣,也可說成是“調氣”。在《難經》之前,《靈樞·終始》對“得氣”首先論述,要求醫者集中思想於用針“必一其神,令志在針”;由此來調動病人的“神”和“氣”:“以移其神,氣至乃休”:隨後醫生的用針必須既堅定用力,又謹慎掌握:“堅拒勿出,謹守勿內,是謂得氣。”這裡強調醫者的“神”與“針”的關係,病者的“神”與“氣”的關係,以及醫者用針時“堅拒”和“謹守”的重要性。其中連帶提到的“男內女外”(《難經》作“男外女內”),似乎已無關宏旨。原意“內”、“外”當是指深、淺而言,男子可稍深些,女子可稍淺些。楊上善《太素》注說:“針下得男內氣,堅拒勿令出也;得女外氣,謹守勿入內也”。可參考。

後世針灸著作描寫針刺得氣情況最為生動的,要數竇漢卿《標幽賦》中的一段話:“氣之至也,如魚吞鉤餌之沉浮;氣未至也,如閒處幽堂之深邃。”當病人接受針治時,局部會有酸脹等感覺,隨之出現肌肉反應,這時醫者持針的手下才會有沉緊的感覺;如病人針下無反應,則醫者手下只有空松的感覺。《醫學入門》對此解釋說“如針下沉重緊滿者,為氣已至;若患人覺痛則為實,覺酸則為虛;如針下輕浮虛活者,氣猶未至。”這裡主要也是從醫者手下的感受來描述得氣與否,對病人的感覺只說痛屬於實而酸屬於虛;這方面說得比較具體的,還是後來《針灸內篇》所記的那段話。針刺感應,只有病人對針處的感受是直接的,而醫生施針的手下是間接的感受。有些病症,病人雖有酸、脹、重、麻等感覺,但不能出現針下沉緊的反應,如小兒麻痺症的患肢,醫者所感受到的只有空松感,仍不能算是得氣。這是因為,小兒麻痺症是脊髓前角灰質的傳出神經元受損,而後角的傳入神經元功能正常。這種病況造成有感覺而無反應的“軟癱”。假如是截癱病人,造成病位以下的感覺完全消失卻存在不自主的肌肉收縮反應(硬癱),這時醫者針刺的手下可有緊澀感而不是空松感,仍不能算是得氣,那隻能說是病氣或邪氣。下運動神經元癱瘓(軟癱),屬於中醫痿證,針刺有“感”而無“應”；上運動神經元癱瘓(硬癱）,屬於中醫風癱、拘急、半身不遂等症,針刺隨病情的不同,或無感覺,或有模糊而錯亂的感覺,但有不自主的肌肉反應,可稱無“感”而有“應”。解釋“得氣”為“感應”應當是包括感覺和反應這兩方面,而不單純是“針感”。

古人對感應作用的解釋,離不開衛氣、營氣和谷氣,主要歸屬於衛氣。因為衛氣是防衛保衛之氣,衛護於外起應答反應。《素問·逆調論》有說:“榮氣虛則不仁,衛氣虛則不用,榮衛俱虛則不仁且不用。”此文《太素·痺論》作“衛氣虛則不仁而不用,營衛俱虛則不仁且不用,肉如苛也”。楊上善注:“營虛、衛實,氣至知覺,故猶仁也;若營實、衛虛者,肉不仁也;若營衛俱虛,則不仁之甚,故肉同苛。”苛,意指“不仁之甚”。什麼叫“不仁”?楊注:“仁,親也,覺也……神不至於皮膚之中,故皮膚不覺痛癢,名曰不仁。”按照《太素》楊注,衛氣主感覺(仁)又主運動(用),衛氣虛會出現“不仁而不用”,營衛都虛則“不仁”“不用”加重,以至“肉如苛”,因其失去了血氣的濡養。這裡沒有聯繫到谷氣(谷氣只在刺法中談到),也可以說,

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