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把鉀降下來才是王道！
文 | Small year
來源 | 醫學界心血管頻道
鉀離子是細胞內液中含量最高的陽離子，對維持細胞內液的容量及滲透壓具有重要作用。成人血鉀濃度＞5.5 mmol/L被定義為高鉀血癥，＞7.0 mmol/L則為嚴重高鉀血癥。
高鉀血癥
高鉀血癥常見臨床表現有血液動力學不穩定，神經肌肉症狀和致命性心律失常等，然而大多數患有高鉀血癥的個體通常無症狀或存在非特異性體徵和症狀而導致心搏驟停而死亡，所以應及時發現，及時防治。
■ 及時評估血鉀濃度
在患高鉀血癥的搶救評估中，
首先確認血鉀是否＞5.5 mmol/L，神經肌肉反應狀態異常，心電圖異常，以及是否嚴重心臟驟停。• 在急性高鉀血癥，即使是血鉀＜6.5 mmol/L，無任何心電圖改變或僅有T波高尖，也需要減少鉀的攝入，並且停用任何能減少鉀排洩的藥物。
• 如果血鉀＞6.5 mmol/L，或血鉀＞7.0 mmol/L，出現異常心電圖改變，並在治療過程中，對心電圖連續監護。
■ 停用一切含鉀藥物或溶液
一旦發現高鉀血癥，應立即停用一切含鉀藥物或溶液，迅速降低血鉀濃度，並進行抗心律失常治療。
高血鉀症對機體的主要威脅是心臟抑制，治療原則是保護心臟，迅速降低血鉀。導致高鉀血癥因素很多，比如腎臟排鉀減少，鉀攝入過多短期內口服或靜脈輸入的鉀過多，細胞內鉀外移，鉀在體內分佈異常，還是其他藥物包括β受體阻滯劑，琥珀酰膽鹼，非甾體抗炎藥（NSAID）等，洋地黃或相關的洋地黃糖苷過量也可導致高鉀血癥。
不管是哪種情況，把鉀降下來才是王道，下面就為大家總結一下高血鉀症在臨床上常用的降鉀藥物。
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1. Patiromer藥物
2015年10月21日，FDA批准了用於治療高鉀血癥患者的Patiromer藥物，此藥物是一種新型口服鉀結合劑，通過結合腸腔內的鉀，調理劑能夠增加排洩的糞便。
此藥不適合用於危及生命的高鉀血癥，被認為是慢性腎病（CKD）患者和血清鉀＞5 m Eq/L的糖尿病患者的選擇。此外，有嚴重便秘，腸梗阻患者中應避免使用此藥物，因可加重胃腸道病變。
Patiromer藥物還具有與結腸中的鎂結合的能力，這可能導致低鎂血癥。 研究表明， 在22％的患者中發生的最常見的不良反應包括便秘，低鎂血癥，低鉀血癥，腹瀉，噁心，腹部不適和腸胃脹氣。
2. 鋯環狀硅酸鈉(ZS-9)
另外一種新型藥物為ZS-9，此藥物是一種不溶性，非吸收的新型選擇性陽離子交換劑，用於捕獲鉀離子。該藥物的作用於胃腸道中，隨胃腸道持續運行，其結合鉀並允許排洩糞便以換取鈉和氫的抗衡離子。 該化合物被認為在攝入後立即起作用。
目前，ZS-9研究治療高鉀血癥方面已完成3個雙盲安慰劑對照研究，接受ZS-9治療的患者總數超過1600例。研究結果顯示，ZS-9可以誘導並維持血鉀在正常的水平。
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除此之外，在傳統降鉀藥物中，碳酸氫鈉液，靜脈鈣劑，胰島素，β2受體激動劑，利尿劑及聚磺苯乙烯（SPS）等是最常見的降鉀物，下面我們逐一彙總。
1. 碳酸氫鈉液
碳酸氫鈉可促進鉀向細胞內轉，通過提高血液PH，強化鉀離子向細胞內轉移，從而促進腎臟將鉀離子排除。由於碳酸氫鈉可能會增加容量負荷負荷，引起高鈉血癥和代謝性鹼中毒，所以心力衰竭和CKD患者應慎用。呼吸功能不全者或輸注過快-可代謝為二氧化碳-導致酸中毒或高鉀血癥。
用藥方案：推薦使用5%碳酸氫鈉125 ml-250 ml緩慢靜脈注射，可根據病情需要重複滴注，若心電圖好轉，即可減量或停用。
2. 靜脈鈣劑
鈣離子從細胞內轉移至細胞外，可能使心肌細胞膜靜息電位與閾電位差距拉大，減少鉀離子流出。無論是否出現心電圖變化，只要血鉀＞6.5 mmol/L，都應給予靜脈鈣劑。
用藥方案：推薦使用10%葡萄糖酸鈣10-20ml加等量25%葡萄糖溶液，緩慢靜脈注射。特別注意的是，靜脈補鈣雖可維持心肌膜電位穩定，但不能促進細胞外鉀向細胞內轉移或排出，另外，有心力衰竭者不建議同時使用洋地黃。
3. 胰島素
胰島素通過促進葡萄糖轉化成糖原的過程中，把鉀離子帶入細胞內，可以暫時降低血液中的鉀離子的濃度。 細胞膜上的鈉--鉀腺苷三磷酸酶和葡萄糖轉運蛋白的丰度和活性通過獨立的信號通路增加。
用藥方案：最常用給的推薦方案是快速注射短效胰島素。 如果血糖<250 mg/dL，也應給予25 g葡萄糖（50 mL的50％溶液）以抵消由於胰島素給藥引起的低血糖症。
4. β2受體激動劑
沙丁胺醇激活 Na+-K+-ATP 酶系統，從而促進鉀離子轉運進細胞內。由於使用的高劑量和潛在的β1受體刺激，患者可能會有心動過速。
不幸的是，不是所有的患者都因為同時使用非選擇性β-受體阻滯劑而對治療作出反應。 抵抗治療的機制是未知的。因此，沙丁胺醇不應該被用作緊急高鉀血癥的單一療法。推薦使用方案沙丁胺醇 10-20 mg 霧化吸入，20 min 起效，持續 90-120 min。
5. 利尿劑
利尿劑通過抑制腎小管髓袢厚壁段對 NaCl 的主動重吸收，管腔液 Na＋、Cl－濃度升高，而髓質間液 Na＋，Cl－濃度降低，使滲透壓梯度差降低，腎小管濃縮功能下降，從而導致Na＋、Cl－排出體外。
利尿劑，比如呋塞米、托拉塞米、依他尼酸、布美他尼等都有助於鉀的排洩。然而，值得注意的是，雖然利尿劑可引起容量耗竭，導致遠端腎血流量和鉀排洩減少，但容量擴張者可獲益於利尿劑。
6. 聚磺苯乙烯（SPS）
SPS是一種陽離子交換聚合物，除了鈣，銨和鎂等其他陽離子之外，還可以交換鈉鉀。
由於SPS還含有相當數量的鈉，因此應謹慎使用患有充血性心力衰竭，水腫和嚴重高血壓等伴隨症狀的患者。它在結腸中是最有效的，其中pH水平高於上胃腸道。通過口腔或作為灌腸劑使用15-30 g。
參考文獻：
1. Updated Treatment Options in the Management of Hyperkalemia.February 16, 2017
2.袁發煥.慢性腎衰竭高鉀血癥的預防與處理[J].中西醫結合腎病雜誌.2013,14(8):659-662
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