在我們的印象中，百萬醫療險和普通醫療險不同，它通常具有“低保費、高保額

作為百萬醫療，它最大的優勢就是能以較小的投入，轉移絕大部分家庭無法承受的鉅額醫療費用的風險。

要知道百萬醫療險一出手，那都是上百萬的保額。就在前不久，平安e生保這款百萬醫療險憑藉一張74萬的理賠通知書刷新了百萬醫療險的最大理賠記錄。

可以說，這是百萬醫療交給廣大投保人最好的一份答卷，究竟這是怎樣的一起理賠案件呢？帶著疑問和小諾一起來看今天為大家準備的內容~

• 她為什麼能賠這麼多？

• 拒賠現象嚴重，保險理賠到底難不難？

• 如何事先為自己爭取理賠最大化？

1為什麼能賠這麼多？

去年，家住深圳的黃女士，由於家中突發煤氣爆炸，導致身體嚴重燒傷，當即被送往深圳市寶安區人民醫院搶救。整個治療過程經歷了3個多月的時間，合計共花費了105萬。

鑑於黃女士之前購買了一份平安e生保百萬醫療險，經過醫保和商保的報銷後，自己僅支付了2.6萬元，在105萬高昂醫療費用的背後，自付比例僅為2.5%。

黃女士購買的是 100 萬保額的平安e生保 2017 版，通過上面這個表格，我們可以很直觀地看到，絕大部分的治療費用是符合報銷要求的，除了部分中草藥和物理治療。

因此，105 萬的治療費用中，黃女士自付金額（包含免賠 1 萬和免責費用等）只有 2.6 萬。

平安e生保的合同條款，有以下規定：

① 第 7.7 條第（7）款：治療費中不包含物理治療、中醫理療及其他特殊療法；

② 第 7.7 條第（8）款：藥品費中不包含中草藥費用。

而且根據合同條款，黃女士下一年可以照常續保，醫療費用也會繼續報銷。

平安e生保條款第 4.1 條：

我們不會因為被保險人的健康狀況變化或者使用保險情況而拒絕被保險人續保或者單獨調整被保險人的續保保費。

縱觀黃女士的這個案子，可以說整個理賠流程如行雲流水般順暢，每一個條款都符合，因此迅速且順利的完成了理賠。

2保險理賠到底難不難？

但是很多人的固有印象中，認為拒賠案件很多，這個案例並不能說明什麼。其實對於一份保單來說，無外乎牽扯三方面因素：

• 制定產品的保險公司

• 負責銷售產品的保險業務員

• 投保人自己

一旦發生拒賠，通常矛頭都是指向保險公司的，因此我們就來看看保險公司是不是有故意拒賠/賠不起這樣的的可能。

※ 保險公司想拒賠有多難呢？

要說中國的保險公司拒賠，那還真不是一件容易事。

因為中國保險在監管方面可是處於世界領先地位的，而且尤其在償付能力方面的監管更是數一數二。

除了各種嚴謹而科學的監管規則、償付能力測算外，保監會和財政部、人民銀行還建立了中國保險保障基金，700億的基金池子，以確保極端情況下可以為破產保險公司的保單進行償付保障。

每年保險公司還會面臨嚴格的數據考核，以監察他們的營業資質，如果涉及到賠付率不夠的其概況，會交由保監會管控，比如之前的安邦就是一個例子。

所以如果說你符合理賠的各項條款，保險公司想拒賠幾乎是不可能的。

另外，通過2017年保險公司的理賠數據可以看到，無論是老牌公司還是一些後起之秀的保險公司，即使是面對幾萬億的理賠金額，幾乎都能達到98%左右的賠付率，所以人家完全賠的起呀。

這樣的說法並非偏袒保險公司，只是用事實數據讓大家打消對保險公司一些不正確的偏見。

3如何為自己爭取理賠最大化？

那麼造成很多保單被拒賠的原因是什麼呢？

那就是不稱職的保險銷售人員以及……投保人自己。是的，沒看錯，造成保單拒賠的原因也可能是自己。

根據江蘇保監會的一份資料顯示，52%的拒賠是因為被保險人未如實告知既往病史，27%屬於條款約定的除外責任，12%屬於不符合條款約定的保障範圍。下面就來詳細說一說：

1、理解內容和合同保障內容不符

這些多半是拜很多不專業的銷售人員所賜，為了讓投保人動心買產品，他們更注重如何從產品的優勢和特性上儘可能的吸引消費者，然而實際上很多細節的講解是不到位的，並且幾乎不會給投保人普及關於理賠方面的細節。

很多消費者正是看中了產品本身聽起來不錯，覺得這個病就管，那個責任也負，從而為事後的理賠埋下隱患。

然而投保人自己並沒有再仔細研讀，甚至不知道自己理解的並不是條款中的意思，你想當然的以為是會在理賠時為自己埋雷的。

2、細節之處理解有出入

這一點和上一條類似，只不過投保人對於大方向的理解是對的，但是對於細枝末節處有很多地方模稜兩可。

比如說上文提到的平安e生保案例，你需要注意的是：對於百萬醫療來說一般會有1萬以上的免賠額，適用醫院必須是二級及以上的公立醫院，並非所有的住院費用都能報，比如中醫治療方式就不能。

3、投保時不做如實告知

另外如實告知非常重要，就在最近後臺還有朋友問小諾，如果沒有如實告知，保險公司賠不賠，你覺得賠不賠呢？這應該是購買保險一個最最基本的要素了，如果你連如實告知都沒有做到，買到的這份保險又有什麼價值呢？

尤其是很多朋友專門在自己不夠健康的疾病上故意隱瞞，然而這些恰恰是事後最容易出險，進而產生理賠糾紛的地方啊。

其實，影響理賠的因素，遠遠不止上面提到的這幾點，比如還有醫保卡外借、過度醫療或虛假醫療等等。

保險是一門細緻又謹慎的學科，對於很多完全不瞭解保險的朋友來說，頭一次接觸一定會有很多注意不到的地方，這時候就需要投保人自己多學習多瞭解。

以上這些原因，如果投保人自身都能避免，對待保單和條款拿出更負責更耐心的精神，哪怕個別銷售人員技藝不精，自己也能站在更全面的角度瞭解自己的保單。

關於百萬醫療能賠這麼多，今天就先跟大家聊到這

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官微：靈智優諾

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