高建忠:治療咳嗽經驗整理篇

1.痰白屬寒,痰黃屬熱------急性咳嗽,慢性咳嗽基本不管用。很多寒性咳嗽的病人偏偏吐得是黃痰。對於慢性咳嗽,痰的稀和稠比黃和白對辨寒熱更為重要,一般來說,痰稀多寒,痰稠多熱。

2.慢性咳嗽-----病變---------長期病灶-------正氣虛餒有關係--------多是陽氣不足,或全身的、或局部的。而局部邪氣長時間滯留,又很容易、甚至是必然化熱,這時前面是虛寒,後面是實熱,對治療的要求相對就較高了。

3.書中說見到舌質暗、有瘀斑、脈澀為有瘀,但臨床上一定要等到有這些典型表現才去辨出瘀,我們會發現我們能辨出的很少。何況有很多人舌質原本就是暗的,難道舌質暗就應該考慮瘀?有人說久病入絡,時間長了就有瘀,但也不一定。時間長了,我們使用活血化瘀藥並不見得療效有多好。有人在辨證論治基礎上加些活血藥,但這種做法究竟對不對,利多還是弊多,需要進一步探討。

4.溼熱咳嗽,常用甘露消毒丹方而不加任何止咳藥,效果很好.

5.《金匱要略》治療咳嗽主要是從痰飲考慮的,實際上張仲景偏重於治飲。後世醫家在張仲景的基礎上,發展和完善了對痰、溼、瘀的辨治,這應該是醫學的發展,但後人見流忘源,反而把原本的飲邪給忽略了,這不應該.

6.治咳不止於肺,而又不離於肺-----陳修園說的。沒有肺氣宣降失常,病人是不會咳嗽的。因此,治療上恢復肺氣宣降是很重要的。三拗湯(當然嚴格意義上講,三拗湯並不是麻黃湯去桂枝)來恢復肺氣宣降。不止於肺是強調治本,不離於肺是強調治標。風寒----桂枝,不敢加桂枝,荊芥、防風可以加吧;有痰----溫燥的制半夏;有熱---辛涼的生石膏,就演變為麻杏石甘湯,治肺熱壅實之咳喘;有溼-----淡滲的薏苡仁,就變成麻杏苡甘湯了。這樣的話,三拗湯就變成治風寒咳嗽的基礎方了。

7.咳嗽------機體祛邪表現,不能隨便止咳。只有在病程很長,咳嗽------耗損肺氣一種,才去考慮止咳,但這種情況在我們的臨床上不是很多見.

8.治上焦如羽,非輕不舉。--------吳鞠通說的。記住這句話,對治療咳嗽是很有用的。我們一定要相信有時小方小劑療效很好,而大方大劑療效很不好。1克,3克,一劑藥不過十幾克、二十幾克,能解決問題。

9.保肺清金-------明清時期的書說的很多,基本用藥模式-----養陰藥加上苦寒藥或甘寒藥。陳修園他說,保肺清金,流俗之談。在陳修園看來,大部分人不需要這樣來用藥,需要治寒。如果是表寒,用麻黃、桂枝、細辛等;如果是裡寒,用乾薑、附子、半夏等。而我們反省自己的臨床,在治療咳嗽時,乾薑、麻黃這類藥用的還真不多。這也許說明,我們的臨床出現問題了。記住,麻黃、乾薑是治療咳嗽很重要的兩味藥。

10.止嗽散,《醫學心悟》中的方劑,--------風寒輕淺的咳嗽,此方“溫潤和平,不寒不熱,既無攻擊過當之虞,大有啟門驅賊之勢”。很多醫生治咳嗽就喜歡用這張方子。實際上這張方子用於外感風寒不甚而引起的咳嗽。適用於咳嗽的末期而不是咳嗽的開始。-------使用這張方時,我感覺注意紫菀、百部這兩味藥,不要早用、多用。

11.如果說止嗽散治療咳嗽的末期,那麼開始用什麼方呢?----那就是麻黃湯。

12.桑菊飲是吳鞠通的一張方子,特別清淡,比銀翹散更清淡-----加生麻黃,也就是合用三拗湯。感覺劑量小一點,煎得時間不要長,開對了可管用了。開的劑量大了,煎得時間長了,效果反而不好。

13.清燥救肺湯----喻嘉言最得意的方劑-----治溫燥咳嗽的,臨床碰到溫燥咳嗽,反而用桑菊飲加減。

14.喻嘉言-----青龍為神物,最難駕馭。張錫純-----小青龍湯3~5劑後接用從龍湯,提示我們既不要畏首畏腳,也不要孟浪。小青龍湯----核心為乾薑、細辛、五味子。陳修園認為小青龍湯中所有藥物都能加減,但這三味不能動,《醫學實在易》兩張治咳嗽的方子-----小青龍湯與小柴胡湯。前方用治內外合邪之咳嗽,後方用治咳嗽百藥不效。如果我們從臟腑辨證,你是怎麼也不會想到這兩張方的。

15.麻杏石甘湯------大夏天到陰冷的地方去乘涼休息,有人睡著熱炕吃冷飲,完了就開始咳嗽,多為寒包火。如果不喜歡用石膏,可以用黃芩的的苦,加上殭蠶、蟬衣,這樣一配,就出來辛寒了。也可再加防風---繼成了代替石膏辛寒之物。葉天士特別喜歡用麻杏石甘湯-----治寒熱外,調整肺氣宣降。張錫純用此方,石膏的用量恆為麻黃的十倍,這個配伍比例對後世醫家影響很大,但臨床上應根據具體情況而定。

16.小柴胡湯,治咳嗽不好理解。《傷寒論》或然證裡就有咳。治哪種咳?-----三焦咳、少陽咳?不好說。但《傷寒論》條文中說用了小柴胡湯“上焦得通,津液得下,胃氣因和”,小柴胡湯能讓上中下三焦氣機通暢----咳嗽是由於三焦氣機不暢而致肺失宣降引起的,那麼小柴胡湯治咳也就說得通了。不需要見到寒熱往來等症,當然能見到典型的小柴胡湯湯證最好。

17.二陳湯----任應秋治中焦咳用此方。痰溼咳-----多見於小孩,小孩感冒咳嗽用過藥後燒退了,咳嗽也減輕了,就是每天早晨起來咳嗽,這是傷了脾胃了。這種咳嗽是為了排痰,這種情況下,二陳湯是很管用的。在二陳湯的基礎上可以根據證型隨便加減,我們熟悉的清氣化痰丸就是由二陳湯加減來的。三子養親湯也是治痰溼咳嗽的,小孩很少用,老人常用。

18.養陰清肺湯------內傷咳嗽,但用錯的機會比較多-------把邪留住了。用這張方的前提是基本上無邪,至少要保證舌苔偏少,脈偏細,而這類病人不多,因此用這張方的機會也就不多了。

19.都氣丸-----用於腎咳-----六味地黃丸基礎上加了一味五味子。


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