PICC是經外周靜脈置入的中心靜脈導管，留置時間長、操作安全、保護患者血管等優勢，被廣泛應用於各臨床科室。但因其留置時間長，一旦使用和維護不當易出現各種各樣的併發症；從置管到拔管需要多人參與，一個人很難獨立完成。
本病例通過靜療小組、血管外科、放射科、超聲科等多學科的知識及多學科相互協作，團隊的緊急處置，慶幸結局有驚無險。保證了醫療安全，避免了醫療不良事件的糾紛。
病例介紹
患者，辛X，女，63歲，診斷：卵巢癌術後。確定化療方案後，於2018年5月21日在超聲引導行PICC置管術。導管品牌：昊郎前端開口式；型號：4F；選取右臂貴要靜脈置入長度41㎝，過程順利。胸部X線顯示：導管尖端位於前2到3肋間。已紫杉醇+洛鉑化療6週期結束。
2018年9月20號10時30分，遵醫囑拔除PICC導管。責任護士為其拔管過程中出現拔管困難，多次嘗試後導管已出現變細，仍紋絲不動、未拔出成功。患者和家屬都情緒緊張起來，若強行拔管容易造成導管斷裂在體內。主管醫生請外科會診：建議擴皮或血管切開取管。責任護士急忙報告護士長、醫院靜療組長宋淑英。立即做血管超聲顯示：從穿刺點至鎖下血管管壁光滑、導管走行正常。
護士長仔細查看病人後，考慮到擴皮或血管切開取管，會給患者帶來的創傷太大，經過仔細評估、討論，耐心地與患者及家屬溝通，消除患者緊張情緒。並詳細講解了拔管困難的原因，經過再三考慮最終特制定以下取管方案。
第一方案：創傷小，癒合快。
方法：（1）採用局部熱敷使血管擴張；
（2）活動肢體解除因血管痙攣引起血管收縮；
（3）囑患者飲溫熱水1000毫升、休息2小時；
（4）超聲引導下探頭隨時觀察拔管延血管走行反覆按壓；
第二方案：
方法：血管切開，取出嵌頓的導管；
第三方案：
方法：一旦拔管失敗導致導管斷在體內，立即給予介入抓捕取管術。
最終確定了先按第一方案執行，在做完前期準備工作後開始實施：
護士長準備好用物，在無菌操作下請求超聲科超聲可視的全程引導配合拔管。
9月20日15:00，護士長在超聲引導下為患者拔除導管，導管經採取上述一系列措施後，緩慢抻拖著導管移動，被拔出約38㎝處時，導管又出現嵌頓。囑患者飲用溫熱水稍作休息，探頭再次按壓穿刺點上方，導管又退出約2cm，超聲反覆探查示：距穿刺點大約0.3㎝處，導管與血管緊貼，疑似纖維蛋白鞘包裹導管或血栓形成，拔管過程中牽拉導管可能會出現包裹的纖維蛋白鞘或血栓脫落或導管斷裂。
最終通過採取以下步驟：
1.通過溝通緩解患者緊張情緒；
2.囑患者握拳松拳運動10分鐘；
3.局部熱敷，緩解血管痙攣；
4.超聲探頭在導管前端的血管處反覆按壓，使血管充盈；
5. PICC管內推注溫鹽水(溫度接近於體溫)使血管擴張；
6.將導管緩緩送進0.5㎝後，再向外退，嘗試4-5次後導管成功拔出。
整個拔管過程耗時近2小時30分鐘，經檢查導管完整。但前端包裹約0.3cm條狀纖維組織，經剝離上圖紗布輔料上清晰可見。PICC導管完整拔出，病人辦理出院手續離院。
反思
一、PICC拔管前對拔除導管風險評估不全面。
二、PICC拔管時需做超聲檢查瞭解導管是否有血栓及蛋白鞘包裹。
三、 PICC置管前及帶管期間需關注患者有無凝血異常。（置管前5月、6-8月帶管期間、9月拔管後）
四、帶管期間應注意每日堅持做握力球運動2000次左右，增加血液循環。
五、帶管期間每日飲水應在2000ml左右。
六、PICC導管按時維護的重要性。
經驗總結
經驗總結一
PICC導管拔除困難的原因？
（1）患者高度緊張，血管痙攣、夾閉
（2）患者血液成分異常，蛋白鞘包裹導管
（3）因長期應用導管輸送化療藥物，導管可能老化
（4）患者每日飲水少，帶管肢體活動差
（5）PICC導管的日常維護依從性差
經驗總結二
PICC導管拔除困難時，怎麼處理?
（1）拔管用力要緩慢均勻。
（2）胸透查看導管走行有無異常。
（3）PICC管內溫鹽水(溫度約等於體溫)推注。
（4）患者可做適度的上繞臂或上樓梯活動。
（5）也可先熱敷稍作休息或隔日再拔。
經驗總結三
PICC導管拔除困難時的預防
（1）患者置管後堅持每日握拳運動。
（2）病情允許時生活自理。
（3）避免受壓或非功能位制動。
（4）按時做好導管維護。
經驗總結四
超聲引導下拔除導管的正確方法
（1）不可暴力拔管。
（2）在超聲引導下勻速用力。
（3）通過溝通緩解患者緊張情緒。
（4）必要時探頭按壓可緩解，使血管反覆充盈、擴張。
（5）更換體位移動導管位置。
專家點評
杜巧 山西省人民醫院胃腸胰外科護士長，山西省護理質量控制部秘書，《中華現代護理雜誌》審稿專家，中華護理學會教育專家庫專家。
這個案例非常好，建議增加兩點：
第一：說明導管類型是耐高壓的還是抗反流的；
第二：建議飲水2000ml左右的證據是什麼?像胃腸外科病人術後不能飲水及飲水受限的患者該如何建議?希望進一步補充說明。
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