曾經遇到一個很痛心的病例。
患者中年女性，低位直腸癌，腫瘤不大，下緣距肛3 cm。由於腫瘤位置低，術前簽字的時候，醫生說大概率要行腹會陰聯合直腸切除，也就是肛門切除，永久改道。術中經遊離後，醫生認為有保肛的可能，於是同家屬溝通，改行經括約肌間切除（ISR），超低位保肛手術。術後患者順利恢復；病理提示腫瘤侵犯淺肌層，淋巴結沒有轉移。
事情至此，看似都還是個完美的結果：直腸癌，超低位保肛，避免了改道，病理提示早期，也不需要放療、化療，預後又好。
事情轉機發生在數月後。
患者突然出現排便困難，經檢查考慮吻合口復發，機械性腸梗阻；於是，再次手術探查，發現腫瘤不只是吻合口復發，整個腹、盆腔也瀰漫分佈種植、轉移病灶。
這種結局，病人、家屬沒有想到，主管醫生沒有想到，當患者轉而到我院就診的時候，說實話，我也沒有想到。
家屬坐在我對面哭泣，哭訴著問我為什麼，為什麼一個早期的直腸癌僅僅數個月就進展到如此境地？不是說早期直腸癌手術效果很好，很多病人都有希望根治嗎，為什麼現在會出現滿腹腔的轉移？
我無言以對。
我回答不了這個問題，有些問題我也不能過多回答。
我拿過家屬複印的對方醫院的手術記錄看了看，又默默地放了回去，手術記錄寥寥數行字，過程中規中矩，最後赫然寫著“手術順利”。
這個病例對我的觸動很大，也讓我反思很多。
我有時在想，一臺直腸癌手術平均三、四個小時，中間那麼多的步驟，那麼多的操作，難道都可以用“順利”來概括？什麼樣的過程才叫“順利”？出血少嗎？時間短嗎？手術順利是否就意味著手術成功？
手術的情況，外人看到的只是手術記錄上寥寥幾行字，但是具體的過程、細節，可能只有手術醫生心裡才清楚，是否真的“順利”，恐怕只有參與手術的人才心知肚明。
我有時在假設，如果家屬拿在手的不是一張手術記錄，而是一段手術視頻，一堆手術圖片，故事情節又會發生怎樣的變化？
有外科醫生可能會問，家屬怎麼可能有手術視頻、手術圖片呢？
這個問題問得好，但這個問題不應該問別人，而應該問外科醫生自己！
外科醫生不是喜歡炫技嗎，不是熱衷搞網絡直播，發手術視頻，曬手術圖片嗎？更甚的是，圍觀的人越多，外科醫生的內心越得意，熱情越高漲，虛榮心越膨脹。
大家當真認為自己手術做得那麼漂亮，那麼完美，不曬一曬，不炫一炫不足以表明自己技高一籌嗎？
我從事外科工作近二十年，自以為自己做的好些手術跟任何個人相比都毫不遜色，可是每次手術後當仔細審視手術錄像時，我仍然覺得有許多地方不完美、不完善，因而，每臺手術總會覺得還有些許遺憾。
有人說我是處女座情節作祟，是我要求太高，過於挑剔。
因為，每臺手術都會面臨許多不確定性，腫瘤位置、病人胖瘦，解剖變異，手術配合，醫生心態，護士情緒，甚至背景音樂，周遭環境等等，臺上、臺下發生的一切都會干擾手術操作，影響手術進程。
試問，在種種不確定性因素作用下，怎麼可能每臺手術都完美無暇？事後以挑刺的態度，以批評的眼光審視手術錄像，怎會找不出問題？
但是，問題的關鍵在於，不出狀況則已，一出狀況，其他人就會把結果跟這些因素聯繫起來，跟你的手術操作聯繫起來，相關不相關的，確定不確定的，一股腦的都算到你身上。
你何以辯白？
事後諸葛亮的聰明總是賽過任何人，秋後算賬的人以結果為導向，即使你沒錯，但是你如何證明自己沒有錯？如果沒有錯又為什麼會發生不好的結果？
你何以解釋？
很久以前，週末觀看一個同行在線直播直腸癌手術，看熱鬧的人很多，捧場的人也很多，但是我看完直播之後卻深為擔憂。
雖然很多人都在恭維手術很“成功”，但在我看來，中間一些細節很值得商榷：在離斷直腸腫瘤之時，醫生反覆在腫瘤上面“揉搓”，無瘤原則在哪裡？閉合器緊挨著腫瘤下緣離斷，術中又沒有做冰凍，根治觀念在哪裡？遠端直腸多次閉合，又是超低位吻合，理論上術後吻合口瘻的幾率大大增加，術中不做預防性造瘻又沒有徵求家屬意見，醫療安全意識又在哪裡？（只是舉例，請大家切勿對號入座！）
如果不是網絡直播，書寫手術記錄時很多細節大可以做些“技術處理”，寫得標準規範，可以自圓其說；但是，在線直播了，全國人民都看到了，而且還有回放功能，可供下載，反覆觀看。這個病人術後如果出現吻合口瘻或其他併發症，或者術後出現腫瘤復發轉移，生存時間不及預期，一切都有證有據了，家屬拿著手術視頻找專家鑑定，找法官申訴，你何以辯解？
很多外科醫生都自以為手術做得很漂亮，做得很完美，可是世界上根本就不存在所謂“漂亮”、“完美”的手術。是否漂亮、完美只是取決於挑剔的程度，取決於看問題的角度而已！
手術直播、手術視頻雖然是針對專業人士，但觀看門檻沒有任何限制，任何感興趣的、或者別有用心的人都可以觀看錄像；手術圖片雖然是發在醫生朋友圈，但每個人的朋友圈都可能魚龍混雜，圖片冷不丁就可能到了不該到的人手上。
其實，我並不是故意要把醫生和病人敵對起來，讓醫生像防賊一樣防著病人，這沒必要，也不應該。醫患都是一個戰壕裡的戰友，共同的敵人是疾病，是病魔。我只是想提醒廣大外科醫生，醫生和病人由於對醫學知識的理解程度不同，對疾病預後的認識水平不同，對治療目標的希望預期不同，很多時候容易產生理解、認識、預期上的差別。
一段手術視頻，醫生認為很滿意的，患者未必認同；一張手術圖片，醫生自以為很得意的，患者有可能不以為然。
而醫患糾紛，不論醫方的診治有沒有過錯，診療是不是合乎規範，只要醫方的行為達不到患方的預期就有可能發生糾紛。
關於疾病診療，對患方來說，更注重結果；對醫方來說，更看重過程。但問題在於，醫學是充滿不確定性的科學，好的過程並不預示著一定有好的結果！更何況，只要放在足夠倍數的放大鏡下，所有過程怎麼可能都完美，雞蛋裡都能挑出骨頭，更何況是臨床醫療，更何況是外科手術？
授人以柄是人際交往中最大的忌諱，也是臨床醫療中最大的風險點。
外科醫生，醫療安全常記心頭，糾紛防範警鐘長鳴。診療要做到規範，手術要做到極致，學術要交流提高，但是千萬要有風險意識，別讓粗心大意成為職業生涯的絆腳石，別讓虛榮炫耀成為對簿公堂的呈堂證供。
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