大量的研究證明,不管是哪一種類型的痴呆,一旦發展到中､晚期,均無滿意治療方法｡因此,認識和了解痴呆的危險因素,為痴呆的一級預防和早期診斷提供依據,對於控制痴呆的發生和發展極為重要｡常見的危險因素有:
一､年齡
高齡是阿爾茨海默病的最重要的危險因素｡
在60歲以上的老年人群中,年齡每增長5歲,痴呆的患病率就增加1倍｡60歲以上老年人中,阿爾茨海默病的患病率隨增齡而增高｡60歲組的患病率為2.3%,70歲組為3.9%,80歲以上組為32.0%｡血管性痴呆的患病率也與發病年齡呈正比｡70~79歲老年人中,血管性痴呆的患病率為2.2%,80歲以上為16.3%,而90歲以上則高達48%｡隨著年齡的增長血管性痴呆發病率也有逐漸升高趨勢,以80~95歲年齡組發病率最高｡許多歐洲國家最老年齡組血管性痴呆的患病率為3%~9%｡
二､性別
阿爾茨海默病患者中,女性多於男性｡65歲以上婦女患阿爾茨海默病通常比同年齡的男性高2~3倍｡
女性患阿爾茨海默病的風險比男性高的可能原因是女性的預期壽命比男性要長,所以在生命的後期,患阿爾茨海默病的女性要多於男性;也可能跟女性在絕經後雌激素水平的降低有關,也可能與女性增齡性腦萎縮早於男性有關｡健康老年婦女從50~60歲開始腦體積減少,而男性比女性的腦萎縮至少要晚10年｡但也可能是由於男女傳統的社會地位不同,女性文化程度普遍較低,社交範圍小,而且女性易有抑鬱､孤獨傾向,是可能導致女性成為阿爾茨海默病發病的一個較獨立的危險因素｡因此,應該鼓勵老年女性積極參加社交活動,培養良好的興趣愛好,保持樂觀的心態｡
三､頭顱外傷
到目前為止,研究人員對頭部創傷史與阿爾茨海默病的關係還沒有得到肯定的結論｡
雖然頭部外傷並不直接引起痴呆,但是,有些統計發現,年輕時的中重度頭部外傷可能會增加患者老年後患阿爾茨海默病或其他類型痴呆的危險性｡而且,隨著頭部外傷的嚴重程度的增加,患阿爾茨海默病的危險性也增加｡雖然有人認為,頭顱外傷只有通過與某些危險基因共同作用才增加發生阿爾茨海默病的危險,但許多痴呆病例並沒有攜帶危險基因,因為早年有腦外傷而到了晚年也發生了痴呆｡著名的世界拳王阿里就是由於頭部經常遭受打擊而逐漸發生帕金森病和痴呆的臨床表現｡
四､基因突變
阿爾茨海默病有兩個類型:早髮型和晚髮型｡兩型都有遺傳學聯繫｡
早髮型阿爾茨海默病是一種比較少見的阿爾茨海默病,大約佔所有阿爾茨海默病患者的5%,多在30歲以後和65歲之前發病｡有些早髮型阿爾茨海默病病例由遺傳引起,也被稱為家族性阿爾茨海默病｡全世界已經發現有200個家族有基因突變引起的家族性阿爾茨海默病｡迄今為止,科學家已經確定了家族性的早發阿爾茨海默病的3個致病基因,如 21號染色體突變引起異常澱粉樣前體蛋白(APP)形成,14號染色體突變引起異常早老素1(PS1),而染色體1突變導致異常早老素2(PS2)｡即使有一種基因遺傳,也會發展為早髮型阿爾茨海默病｡這種遺傳特徵屬於常染色體顯性遺傳｡換句話說,同代的子孫,如果他們的父母患阿爾茨海默病,他們作為一級親屬比一半的人更有可能會發生家族性阿爾茨海默病｡
晚髮型阿爾茨海默病是一種比較常見的阿爾茨海默病,大多數阿爾茨海默病病例是晚髮型的,65歲以後發病｡統計學研究顯示,在早髮型阿爾茨海默病患者體內發現的基因突變與晚髮型阿爾茨海默病無關｡雖然有一個特異基因並非晚髮型阿爾茨海默病的原因,但攜帶這個遺傳性危險因素的人,的確能增加發展為阿爾茨海默病的危險性｡這個基因叫載脂蛋白E(APOE)基因,位於人體19號染色體｡載脂蛋白E基因以三種形式或三個等位基因存在,即:載脂蛋白Eε2､載脂蛋白Eε3､載脂蛋白Eε4｡
載脂蛋白Eε2等位基因相對少見,可能對阿爾茨海默病具有某種保護機制,因為攜帶載脂蛋白Eε2等位基因的人發病,往往比攜帶載脂蛋白Eε4等位基因(APOEε4)的人要晚｡載脂蛋白Eε3是最為常見的等位基因｡研究者認為,載脂蛋白Eε3等位基因在阿爾茨海默病發病中處於中立的位置,既不增加也不減少發生阿爾茨海默病的危險性｡載脂蛋白Eε4等位基因出現在大約40~57%的晚髮型阿爾茨海默病患者和大約25~30%的普通人群中｡阿爾茨海默病患者比不發展成阿爾茨海默病的人更有可能攜帶載脂蛋白Eε4等位基因｡因此,這個基因被稱為易感基因｡
但是,目前還不清楚那些所謂易感基因在阿爾茨海默病發展中的作用,攜帶了危險基因並不等於一定會發病,而且許多阿爾茨海默病患者並沒有攜帶載脂蛋白Eε4等位基因｡因此,基因並不足以預測阿爾茨海默病的發生｡所以,一定還有其它的因素可引起疾病,如環境或許多基因的共同作用｡
五､高血壓
眾所周知,高血壓是心腦血管病的重要危險因素｡但是很少有人知道,它與痴呆也有密切的關係｡高血壓對腦組織的影響是一個持續而漸進的過程,高血壓能引起的腦部病變有:無症狀腦梗塞､腦白質異常以及腦萎縮｡科學家的大量研究表明,這些改變與認知功能減退和痴呆有關｡
中年時期患高血壓能增加阿爾茨海默病風險｡美國科學家研究發現,中年時期患高血壓與認知功能減退､阿爾茨海默病和血管性痴呆發病以及海馬萎縮等有密切關係｡英國一項研究也發現,79~85歲間發生痴呆的老年人,他們15年前的高血壓水平明顯較高｡其他研究也均毫無例外地證明,高血壓與痴呆或老年期認知障礙的發生之間具有明確的相關性｡
降壓治療能減少痴呆和輕度認知損害的發生並延緩認知功能減退的速度｡荷蘭專家隨訪了6,249名平均年齡68.4歲的老年人(婦女60%),從1990-1993)到2005年的痴呆發病率,結果顯示,與從未使用抗高血壓藥比較,使用抗高血壓藥與痴呆危險度降低有顯著相關性(每年使用抗高血壓藥的危害比是0.95;95%可信限),使用抗高血壓藥可使≤70歲的人患痴呆或阿爾茨海默病危害度降低8%｡
六､高膽固醇血癥
血脂包括甘油三酯､總膽固醇､高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇等｡其中血中的膽固醇水平增高與阿爾茨海默病發生有密切的聯繫｡
一方面,中年時期患高膽固醇血癥能增高阿爾茨海默病的發生率｡研究表明,中年時期高膽固醇血癥能增高痴呆或輕度認知損害的發生率｡因為高膽固醇除能通過導致動脈粥樣硬化和增高腦血管病的發生率影響痴呆風險之外,高膽固醇血癥還可直接引起老年斑和神經纖維纏結這兩個阿爾茨海默病的特徵性病理改變｡
另一方面,降脂療法可以降低阿爾茨海默病的發病風險｡臨床試驗證據和流行病學研究提示,他汀類降脂藥有抗痴呆作用｡服用他汀類藥物者比未服用他汀類或服用其他類型降脂藥物者的痴呆發生率下降60%~70%｡與未服用降脂藥者相比,服用降脂藥者簡易精神狀態檢查(MMSE)評分的年降低率下降46%｡但是,隨機臨床試驗的證據表明,晚年使用他汀類藥物的血管疾病患者對阿爾海默病或痴呆預防沒有影響｡
七､糖尿病
高糖狀態作為一個重要的血管危險因素,是引發血管性痴呆的重要原因｡許多研究充分肯定了糖尿病對痴呆特別是血管性痴呆的觸發作用｡血管性痴呆患者中合併糖尿病者佔20%｡糖尿病同時伴有缺血性卒中的患者,痴呆發生率為12.2%,僅低於高血壓人群中血管性痴呆患者比例而成為第二大危險因素,且糖尿病患者發展為血管性痴呆和混合性痴呆的人數比例明顯大於非糖尿病患者患者｡
與此同時,2型糖尿病也對阿爾茨海默病的發生和發展起著重要的作用｡美國學者2005年2月證實,胰島素和胰島素樣生長因子-1(IGF-1)､胰島素樣生長因子-2(IGF-2)及其受體在阿爾茨海默病患者中樞神經系統中的表達顯著降低,而且降低幅度與阿爾茨海默病進展程度相關,由此認為阿爾茨海默病可能是“3型糖尿病”｡隨後2005年6月20日在美國華盛頓召開的第一屆世界痴呆預防大會上,美國學者報道胰島素滴鼻可以改善阿爾茨海默病和輕度認知損害患者的認知功能和學習能力,支持了“阿爾茨海默病可能是3型糖尿病”的假說｡2005年7月16日在西班牙馬德里召開的世界阿爾茨海默病大會上,會議主席美國梅歐醫院教授諾納德•皮特森指出:糖尿病甚至是糖尿病前期就有進展為阿爾茨海默病的危險｡那些處於糖尿病前期(血糖水平輕度高於正常但無任何症狀)的人,9年後有70%的風險發展為痴呆(包括阿爾茨海默病在內),患2 型糖尿病的人發展為阿爾茨海默病的風險是同齡同性別健康人的2倍｡減肥和體育鍛煉能降低輕度升高的血糖水平和戰勝糖尿病,並且可以預防阿爾茨海默病的發生｡說明糖尿病是阿爾茨海默病一個可干預的重要危險因素｡
由於該研究提出了糖尿病與阿爾茨海默病主要是散發型阿爾茨海默病之間的關係,因而引起世界阿爾茨海默病大會組織者的高度重視｡如果這項研究結論是準確的,那麼,不僅會讓約有6100萬患有糖尿病或血糖高於正常水平的美國人震驚,而且更會讓約1億的糖尿病患者或血糖異常者(我國糖尿病患者約4100萬,是僅次於印度的世界第二大糖尿病重災區)的中國人震驚!雖然不是每個有糖尿病的人都會患阿爾茨海默病,也不是所有的阿爾茨海默病患者都與糖尿病有關
阿爾茨海默病與糖尿病相關的機制尚不清楚,初步認為糖尿病引起的心腦血管問題,可能阻斷血液流向大腦或引發中風,結果造成痴呆｡近年來,還發現在阿爾茨海默病患者大腦和2型糖尿病人胰腺都有破壞性的澱粉樣物質沉積,也許正與此相關｡此外,胰島素信號傳導障礙可引起神經元損傷,而胰島素可調節β-澱粉樣蛋白前體代謝,具有神經保護作用,還可以改善認知和學習功能｡儘管如此,散發型阿爾茨海默病是與胰島素抵抗有關還是3型糖尿病,尚存爭議｡但阿爾茨海默病與糖尿病的關係足以讓我們警惕｡
八､腦血管病
腦血管病與阿爾茨海默病的密切關係來自於大量的臨床研究資料｡
首先,腦卒中可以增加阿爾茨海默病的發病風險｡美國科學家對1766例無痴呆者進行過一項長達8年的隨訪,結果發現:有腦卒中病史的人阿爾茨海默病的年發生率為5.2%,無卒中者為4%｡雖然在沒有其他危險因素的情況下,卒中與阿爾茨海默病發病風險之間只有輕微的聯繫,但如果伴有其他血管性危險因素,如高血壓､心臟病或糖尿病,則阿爾茨海默病風險將增加2~4倍｡41% 以上的腦血管病患者發生認知損害,尤其那些左大腦半球卒中和無症狀腔隙性腦梗塞患者｡
其次,腦內血管病變可增加阿爾茨海默病的發病程度｡在阿爾茨海默病患者中有腦血管性病理學改變者臨床痴呆程度較重,無腦血管性病理學改變者臨床痴呆程度較輕｡近期一項在1015例60~90歲臨床卒中但無痴呆的受試者中研究發現,無症狀卒中能使痴呆發生的風險增加1倍,即使1~2個腔隙性梗塞灶也會增加阿爾茨海默病的發病｡因此推測,腦血管病患者如果患阿爾茨海默病,那麼他們發病的嚴重程度比無腦血管病的人要重｡
此外,腦白質改變與阿爾茨海默病也有關係｡腦部的小動脈病變可以引起腦局部缺血和缺氧,進而引起腦白質脫失,老年人腦白質脫失與認知功能減退有明確的關聯｡40%~70%的阿爾茨海默病患者有腦白質深部和腦室旁腦白質病變｡
九､心臟病
心肌梗塞､心房纖顫和充血性心力衰竭是阿爾茨海默病的明確危險因素｡
心肌梗塞也是促使血管性痴呆發病的高危因素｡心肌梗塞通常是動脈硬化的最終結果,而動脈硬化作為一個系統性疾病,在影響到心血管的同時在一定程度上也影響到腦血管,動脈硬化後的管腔狹窄可能引發腦循環障礙,甚至導致腦缺血,促使神經細胞死亡､丟失,發生痴呆｡雖然沒有太多的證據顯示痴呆與先前的心肌梗塞有正性關係,隨著患痴呆之後,患者心肌梗塞和心源性死亡的危險性顯著降低｡
心律失常尤其是心房纖顫病人,極易發生腦卒中及卒中後痴呆,其危險性遠遠大於正常人｡心房纖顫病人中痴呆發生率為8%,且對於女性和75歲以下的心房纖顫病人這種關係尤為明顯｡可能的原因是,心房纖顫可能會引起腦栓塞,並引發心臟輸出血量減少,從而導致腦部缺血｡此外, 26%的慢性充血性心力衰竭患者發生認知損害,42%以上的冠狀動脈搭橋術後發生認知損害｡由於心房纖顫等幾種血管性危險因素與血管性痴呆和阿爾茨海默病都有聯繫,因此,減少心房纖顫的早期干預可能對未來認知損害的發病率和患病率具有重要的影響｡
十､高半胱氨酸血癥
血中高半胱氨酸或同型半胱氨酸(Hcy)是體內細胞代謝後排到血液中的產物,其濃度升高會導致血液粘稠,增加冠狀動脈硬化､卒中的發病風險｡升高的高半胱氨酸血癥與血管性疾病和血管性痴呆顯著相關,也是阿爾茨海默病一個很強的獨立的危險因子,而且與健康老年人的認知功能和阿爾茨海默病認知症狀進展速度有顯著關係｡隨著高半胱氨酸血漿濃度超過14微克分子/升,阿爾茨海默病的危險度幾乎增加一倍｡臨床確診為阿爾茨海默病的病人,病程不等(18個月~11年),初次測量時,血中高半胱氨酸濃度越高,認知功能下降越迅速｡二者之間的關係呈曲線形,且與年齡相關,尤其表現在年齡小於75歲的患者｡
高半胱氨酸是甲硫丁氨酸代謝的中間氨基酸,其代謝物是維生素B12､葉酸和維生素B6｡因此,血液中高半胱氨酸水平因這些維生素含量缺乏而升高｡維生素B12和/或葉酸缺乏與認知損害葉存在相關性｡因此,補充葉酸和維生素B12降低高半胱氨酸濃度,對改善升高的高半胱氨酸水平老年人和阿爾茨海默病患者的認知功能具有重要意義｡
十一､低教育
教育與痴呆的關係是近年來對痴呆危險因素研究中結論明確､結果較為一致的觀點｡
受教育程度與智能下降呈負相關｡受教育程度越高,痴呆的發病率越低｡一項對778位老年人(年齡大於59歲)的調查發現,文盲患痴呆的比率是受過教育(僅完成中學教育)人群的16倍,體力勞動者比腦力勞動者痴呆的發病率高2至3倍｡反之,教育程度與痴呆的風險呈反相關,而與基線時認知測驗評分呈正相關,教育程度越高(>15年與<12年相比)則患阿爾茨海默病的風險越低,教育程度越低,則基線時認知篩選評分越低｡因此,阿爾茨海默病的篩選測驗檢出也可能受教育水平的影響｡
教育程度越高,痴呆發生的危險性越低｡這一結論也適用於其他類型痴呆｡這個結果的原因是多方面的:
其一,教育程度對認知功能評價結果有影響,受教育使人掌握複雜的技能,並可以提高解決問題的綜合能力,在一定意義上可以補償認知功能的下降｡
其二,受過高等教育的人比低教育的人的中樞神經系統的容量大(如神經突觸較多),因此,對進行性神經細胞丟失有較強的抵抗能力｡
其三,教育過程本身可以增加神經活動所需的氧和葡萄糖,降低了細胞對外毒物的敏感性,從而對大腦起到防護作用,降低了痴呆的發病率｡
其四,受教育的人長期的創造性行為及相關智力思維模式可以激活腦部的神經細胞,從而阻止神經細胞的丟失｡
目前有一點可以肯定的是:高教育可預防痴呆｡教育應該作為維護人群健康､降低痴呆發病率的一種措施而廣為普及｡
十二､易感性格
所謂易感性格是指病前人格或病前個性品質對阿爾茨海默病的易感性｡採用慕尼黑人格測驗(MPT)評價照料者對阿爾茨海默病非認知症狀出現前的人格感覺,結果顯示(高的)發病前神經過敏症､繼發的麻煩行為､個性變化與(低的)挫折容忍力(一方面)和抑鬱(另一方面)之間有中等程度的相關性,提示病前人格的確對阿爾茨海默病繼發的非認知症狀具有易感性｡發病前的神經過敏症與阿爾茨海默病的焦慮和神經精神檢查(NPI)總分､痴呆持續時間也具有顯著相關性,但與抑鬱無關｡發病前較低的愉快感與阿爾茨海默病的精神激動､興奮增盛症狀相關,並可作為阿爾茨海默病的精神激動/情感淡漠綜合徵出現的預測指標｡此外,發病前的神經過敏症､過分責任心､焦慮､過分自信等對阿爾茨海默病發病也具有預測價值｡
一項連續7年隨訪發現,流行病學研究抑鬱量表(CES-D)中每一個抑鬱症狀都可使發展為阿爾茨海默病的危險度平均增加19%,而總體認知測量(GCM)衰退每年平均增加24%｡這無疑提高了老年人抑鬱症狀與發展為阿爾茨海默病危險的可能性｡雖然,在阿爾茨海默病前驅期(輕度認知損害)沒有發現抑鬱症狀增加的證據,但抑鬱情緒增加阿爾茨海默病發病危險已被大多數研究所認識｡
此外,心理社會學研究還提示,工作､繼續教育､社會活動和家庭生活等這些與個人性格習慣密切相關的因素,也會影響阿爾茨海默病的發病｡比如說經濟狀況差､興趣狹窄､有重大不良生活事件､對健康不重視､情緒不好､容易發脾氣､總有孤獨感､不結婚或不與配偶生活､睡眠差､不參加運動､不照顧家人､不訪親問友､不工作､不參加閒暇活動和缺乏教育等等,這些都會增加阿爾茨海默病發病的危險性(表16)｡單身人士老年後患阿爾茨海默病和其他類型痴呆的危險明顯高於已婚者,他們患痴呆的風險是已婚者的2倍,患阿爾茨海默病的風險是已婚者的3倍｡中年(平均50.4歲)與配偶同居的人晚年(65~79歲)認知損害的可能性顯著小於那些單身､分居或喪偶人士｡那些中年喪偶或離婚的人發生阿爾茨海默病危險是已婚或同居者的3倍｡中年和晚年喪偶的人發生阿爾茨海默病的優勢比(OR值)是已婚或同居者的7.67倍｡阿爾茨海默病危險度最高的是中年前失去配偶或離婚並在隨訪時仍然獨居的載脂蛋白Eε4等位基因攜帶者｡這些也提示,與配偶生活可能對晚年認知損害具有保護作用｡
表16. 容易患阿爾茨海默病的10種性格特點
性情急躁好生氣的人;
不愛交際､朋友少的孤僻的人;
無任何興趣和愛好､生活單調的人;
埋頭工作､不懂娛樂的人;
不信任他人､對財物十分吝嗇的人;
自以為是､不聽別人意見的人;
少言寡語､不愛說笑的人;
常獨處於空氣不流通且光線較暗的房子裡的人;
因某種原因整日陷於憂鬱中的人;
缺少運動､愉快感較低的人｡
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