2016年夏天，我來到江蘇省南部的一家養老院開始博士論文的田野調查。當我換上護理員穿的連身白大褂從值班室出來，幾位老人便紛紛詢問：“這是不是新來的阿姨？”
我所在的這家民營養老院成立於2009年，共有三百多張床位。一到五樓是雙人間，有點像上世紀90年代的招待所，兩張床對著一臺電視機。這裡的老人大多可以依賴扶手或者柺杖自主行走。六到九樓住的都是重度失能和失智的老人，需要24小時的看護。一個房間裡有五到六張床，床頭有呼叫鈴、供氧端，床與床之間用粉色的塑料簾布隔開，看起來更像醫院的病房。通常，當一個老人大小便不能自理，他就得從樓下“升級”到樓上。
阿姨們分組日夜輪班，兩個日班一個夜班後可以休息一天，上夜班的時候每兩個小時得巡房一次，所以通常只能在值班室打個盹兒。因為照顧工作的特殊性，他們也沒有節假日可言，如遇病假或事假則由班長安排調班。樓上做全護理的阿姨每個月拿2700塊，比樓下多200塊——他們把這筆錢稱為“骯髒費”。
這兩年，新入住的失能、失智老人越來越多，四、五樓也都逐漸改造成了護理型床位，但養老院仍然一床難求，想要住進來多少還得托熟人、找關係。根據全國老齡辦、民政部、財政部2016年聯合發佈的第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果，中國失能、半失能老年人約為4063萬人，佔老年人口總數的18.3%。對這部分家庭來說，專業的長期照護是一種剛需。
清潔是工作的第一要務
養老院的負責人蔣院長告訴我：“我對環境比較看重。原則上，我要求做到沒有味道。不像有的養老院，走進大廳就‘轟’一陣。”家屬們評判一家養老院照顧質量的標準，首先也是看它“乾不乾淨”，“有沒有味道”。
阿姨們的工作節律圍繞老人的一日三餐，除此之外，最主要的任務便是“清潔衛生”。一方面要維護空間的清潔，掃地、拖地、抹桌子、清理床鋪，另一方面更要時刻保持老人身體的清潔。
如果一個房間有六個重癱在床的老人，“沒有味道”不是一件容易的事情。比如，要協助無法自理的老人起床大小便，及時檢查、更換尿布和集尿袋，每天幫老人洗澡或擦身子，長期臥床的老人則需定時翻身以免得褥瘡潰爛。有的老人包著尿布不舒服，常常下意識地撕扯，大小便就會沾染整個床鋪。這個時候阿姨得把老人推去衛生間沖洗乾淨，再請隔壁房間的阿姨一起幫忙換床單被褥，鋪好兩層隔尿墊，這一趟下來就得花費近半個小時。
失能和半失能的老人因為失禁的大小便，口腔和內臟問題所導致的氣味，乃至衰老和瀕臨死亡的意象，成為需要被清潔和隔離的“汙染源”，甚至連老人的家屬也認為他們是“骯髒”的。
89歲的高好婆腸癌晚期，常常難以控制自己的大便，沾到褲子和便桶上。一個週末的上午，高好婆正坐在自己的桌子前吃點心，她的兒子、孫女帶著三歲的重孫子一起前來探望。小朋友好奇地四處走動，時而翻翻老人桌上的東西。這時老人的孫女，這位年輕的母親，再三叮囑自己的兒子：“老太太含過的東西囡囡不要含”。坐了沒多久，這位母親在臨走的時候又叮囑：“囡囡洗手”。
另一次，一位老人的女兒請我吃她帶來的茶葉蛋。當時我剛吃完午飯不久，便謝絕了她的好意。沒想到老人的女兒立即向我解釋“這個乾淨的呀”。她幾乎下意識地認為我的拒絕是出於嫌棄，才會馬上說明這並不是老人吃剩下來的、“受過汙染”的食物。
老年人的“骯髒”既與實質性的生理變化有關，同時也是象徵性的。在以創造財富為驅動，標榜健康與生機的現代社會，衰老的生命一旦喪失生產性的潛能，往往會遭到社會秩序的排斥和貶低。
近年來，多個城市發生規劃中的養老機構被附近小區居民抵制的事件。養老院與垃圾焚燒站、變電站、化工項目一樣，成為中產階級“鄰避運動”的對象。抵制者認為老人聚集會給小區帶來不利影響，比如醫療汙染、喪葬噪音或者某種抽象的“晦氣”，甚至宣稱老人院是“死人院”。即便政府反覆協商對話也無法得到居民的諒解，多個項目因此擱淺。“危險”、“晦氣”的老人似乎理應被排除在城市空間之外，生活在一個隔絕的、不被看見的邊緣角落。
因此，養老院的阿姨所面對的不僅僅是實質性的骯髒，比如處理大小便，清潔身體，也是社會象徵意義上的骯髒。每天與受社會排斥的老人打交道，讓他們蒙受汙名，照顧工作所包含的專業技能和身心勞動也遭到忽視和貶低。雖然社會對專業護理員的需求越來越大，但養老院卻一直面臨著招工難的問題。“就像你去做清潔工，大家還是有歧視的眼光在裡面”，蔣院長說。
“他們的神經像時針在轉”
養老院的阿姨和家屬都感慨，現在的“老年痴呆”不知怎麼越來越多。
我們通常所說的“老年痴呆”其實並不是衰老帶來的正常退化，而是一種疾病現象，主要包括退化性失智症（最常見的即阿茲海默症）和血管型失智症兩大類，有時腦部腫瘤、營養失調和新陳代謝異常也會引發失智的症狀。
失智老人會產生認知、語言和行為障礙。比如九樓的朱爺爺好像生活在另一個時間和空間裡，把照顧他的阿姨當成“隔壁鄰居”，阿姨幫其他老人換尿布則是“拆機器”，走路的時候常常提起腳來跨過一道一道隱形的門檻。但朱爺爺卻還記得年輕時援建新疆的點滴，告訴我“新疆的棉花好，沒有洞。棉紗都有級數，級數越大越好，還有精纖普纖，精纖摸上去滑一點”。朱爺爺喜歡偷溜出房間，念著要“回家”或者“上北京”。阿姨沒辦法，出門拿藥、熱飯都牽著朱爺爺的手一起去，像牽著一個小朋友，晚上睡覺前則得把他的手和腳都用約束帶系在床欄杆上，以防他半夜爬出跌倒。
阿姨們常常像哄小孩一樣哄老人，“乖囡，睡覺”，“快點吃，跟那個老太太比賽”，有時則需要威嚇，“不要哭了，再哭去喊護士打針了”。
不過這樣的老人在阿姨看來還屬於“乖”、“聽話”的那一類，養老院中也有為數不少的“麻煩製造者”。
八樓的鄧好婆今年 80歲，行動無法自主，有失智的症狀，幾乎每隔20分鐘就會按床頭的呼叫鈴要求起床小便，有一天夜裡甚至按了90多次。同房間的老人抱怨她“像發電報一樣啪嗒啪嗒按”，“不是真的小便，是腦筋小便”。阿姨們常常勸導鄧好婆“不急就不要按鈴”，“阿姨心裡有數，一兩個鐘頭會叫你小便”。鄧好婆每次都道歉“是我不好”，可是依然如故。
一天上午，鄧好婆又連續不斷按鈴要求起床小便，不斷哀求道：“好阿姨，求求你，你讓我上（廁所）”。範阿姨有些生氣了：“你又打鈴！今天我不依你了，現在我要當壞人了。人家正常的是一天幾次，你這樣的就是假小便。我們是夠好心了，好婆，你也不能這樣的，你這種屬於軟折磨阿姨了。都像你一樣，阿姨一天到晚兜圈圈，就一直弄這幾場小便了。”
事實上，一個阿姨要同時照顧同房間的五六名老人，如果每次都順應鄧好婆的要求，勢必難以負荷。把老人抱起床大小便其實是一項非常耗費時間和體力的工作。如果我們單獨看到阿姨回應鄧好婆的那一幕，或許很容易認為他們“冷血”、 “缺乏愛心”。但若深入這一環境，便會發現在養老院令人疲累、身心耗竭的照顧勞動中，阿姨們在很多情況下不得不發展出自己的一套情境界定，比如在他們認為正確的時間協助老人大小便，其他情況下則是老人“亂講話”，因此“不能當真”。另一名護理員張阿姨對此曾有一句比喻，她說：“他們的神經像時針一樣一直在轉，有時候搭得準，有時候搭不準”。相應的，
護理員便掌握了界定他們“神經是否正常”的最終裁量權，只有這樣才能避免沉重的負擔，協調好對多位老人的照顧，更重要的是，能夠在倫理上正當化自己的行為，不必為忽視或拒絕老人的某些要求感到負疚或失職。但長期照顧失智、失能的老人確實極易引發怨懟甚至暴力，就像一個阿姨所說，“在這裡工作，有時候再好的脾氣也要不好，（老人）說不聽的。”
雖然我在養老院中沒有親眼看到，但護理員虐待老人的新聞不在少數。 2015年湖南省雙峰縣養老院一護理員持械襲擊多名老人，造成九死九傷，因故意殺人罪被判處死刑。2016年，山東省青島市某養老院的護理員在看護一名癱瘓老人的過程中多次實施虐待、毆打，致使對方骨折，被判刑七個月。幾個月後，網絡曝光江西一名男子在病房中咒罵、毆打自己 80多歲患有“老年痴呆”的父親。而近年來各地居家保姆虐待、打罵老人的新聞更是層出不窮。
我認為，不能僅僅把這些現象視為照顧情境中出現的“異常”或“失控”現象。事實上，無論是老人還是嬰幼兒，當他們的一舉一動，乃至大小便這樣最私人化、最基本的生理過程都需要他人的協助時，這種“無微不至”的照顧同時也意味著全方位的“受制於人”。由於身體的脆弱性全部向他人敞開，所以照顧關係本身就潛藏著傷害的可能。
在譴責個別施虐者的冷漠與殘酷之外，或許我們更應該思考的是，一個什麼樣的照顧環境才是可以培育關愛與同情的。“ 我們這種年紀的人”
在我進行田野調查的這家養老院中，共有護理員50多名，全部都是女性，年齡大多在40到60歲。有的在工廠流水線工作多年，因為身體難以負荷而改行。有的從國企下崗後從事過飯店服務、客房清掃、超市促銷等工作。這些私營經濟部門往往不交社保，工作時間過長也是普遍情況。但是阿姨們由於有限的受教育程度和職業技能，即便轉換工作也難有社會上行的空間，只能長期被侷限在性質相似的低端製造業、低端服務業的軌道上。
46歲的章阿姨曾在工廠車間生產紗管，一早五六點鐘就要上班，夏天甚至提前到三四點。紗管本來只是一個硬紙板，要通過流水線“上漿”、 “噴絨”等工序才算成型。章阿姨負責噴絨，白色的絨粉“像麵粉一樣，比麵粉粗一點，對呼吸不好的，也很骯髒的”。後來剛好聽說養老院招人，“我想想隨他吧，反正都是骯髒活，反正都一樣的”。“像我們這種年紀正尷尬啊妹妹，唸書沒念多少，水平不行，好好的工作人家也不要你。隨他吧，湊合到退休再說吧。”在章阿姨看來，絨粉與老人一樣是骯髒的，對她而言兩者其實是同一性質的“骯髒工作”，只是養老院的工作安排更為自主，不用受流水線作業嚴格的身體控制。
在養老院的阿姨中，更多的則是來自農村的老年女性，她們每月通常只有幾百塊錢的養老金，因此不得不繼續從事勞動從而維持生活。
蔣院長告訴我，近年來應聘的阿姨九成來自農村，“為什麼都是鄉下的？這個是體制原因。倒過來說，正因為這個體制，才有這些阿姨來做。城裡的都有勞保，最差廠裡職工退休也有兩三千塊，她們就不一定高興來做這個。但是鄉下沒有，她們必須要出來做。”
根據中國人民大學公佈的2014年中國老年社會追蹤調查資料，按職業身份來劃分，各類老年人養老金的中位數從高到低依次是機關事業單位3000元、城鎮職工2300元、城鎮居民1070.9元，而農村社會養老保險金中位數僅為60元。同時，城市老年人生活來源依靠養老金的比例為71.93%，農村老年人的這一比例僅為17.22%。這些制度性背景有助於我們理解為何在養老院中會出現60多歲的農村老年人照顧 80、90歲的城市老年人這一吊詭的情景。有些時候，前者同樣體弱多病，同樣需要照顧。但對他們來說，頤養天年的退休生活顯得遙不可及。
我剛遇到68歲的鄒阿姨時，誤以為她也是住在這裡接受照顧的老人。當時她的腰綁著很寬的束帶，走路佝僂，並且不住地咳嗽。後來我才知道，她是毛好婆家另外僱傭的一對一的看護，每晚自備一張摺疊小床，睡在毛好婆的床邊。鄒阿姨常常向我傾訴“命苦”的一生，“妹妹，我們命苦啊。像你們城裡還好一點。我們那裡鄉下。你說有了氣力怎麼可能不去做。現在這樣，我這種腳（撩起長褲給我看她雙腿綁的護膝），痛到抽搐，我都還在做”。
鄒阿姨告訴我，六年前剛開始照顧毛阿婆時，她常常受到家屬的責罵和“考驗”。“我呢是這樣的，讓他們罵去。到廠裡做，老闆娘也要罵的。做條褲子要受屁的，做個人麼要受氣的，隨他去。他們有的時候叉著腰大罵，我不響的，罵了就罵了。話說回來，妹妹，我看在銅鈿的面子上！我這麼幾歲了哪裡去弄這麼多銅鈿！”
經過多年的照顧，毛好婆一家逐漸建立了對她的信任和依賴。2016年，鄒阿姨聲稱要去親家母女兒開的廠裡工作，“那邊每個月3600”。毛好婆的兒子當即決定把她的工資也加到 3600，但是“他們現在把鉤頭（600元）留住了，要她過世才給我。他們怕我走，要看到她老死，等她上了鐵板，吃了素飯，然後付清。”2017年年初，當我回訪養老院的時候，聽說毛好婆已經於幾個月前過世，鄒阿姨只能返回鄉下老家。但她仍然常常打電話給養老院裡認識的阿姨，請她們幫忙介紹工作，希望能回來繼續當保姆。
2017年末，《這不是笑話：阿姨改變了中國》一文曾在網絡引起廣泛討論，專欄作家張明揚在文中寫到：“阿姨，這是一種轉型時期普通中國家庭所能享受的中國特色福利。”事實上，中國當前的社會養老體系正是嵌入在既有的社會不平等結構中，依賴一群在社會轉型中處於弱勢地位的中老年女性提供相對可及的養老服務。 “阿姨”們為那些不再具有生產性、甚至可能成為“社會問題”的失智失能老人提供照顧，也使得大量家庭得以卸下沉重的養老負擔，但他們本身卻難以得到相應的生活保障和社會支持。這不僅有違公平正義，同時也是難以持續的。
隨著中國未來人口結構的改變，老齡化程度愈深，護理員的缺口勢必越來越大。未來的照顧資源將如何進行分配？這個社會將依靠誰來提供照顧？當現在的這群“阿姨”逐漸老去，等到他們面對自己失去自理能力的那一天，誰又來照顧他們？這些恐怕都是將來難以迴避的問題。
（文中人物均為化名。本文根據作者的學術論文《“脆弱”的照顧：中國養老院中的身體、情感與倫理困境》改寫，該文刊發於《臺灣社會研究季刊》第110期。）
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