臨床中，患者胸悶、ST 段壓低，除了心梗，還應該考慮哪些診斷呢？讓我們從一個病例看起。
病例情況：
患者病史
22 歲男性，患者約 2 年前無明顯誘因開始出現胸悶，持續數分鐘到數天不等，可自行緩解，未行系統診治。今年 3 月，因「胸悶 5 天」，轉入心內科，當時伴有心悸，自覺呼吸困難，無胸痛，無頭暈頭痛。
既往：焦慮障礙病史，於 2014～2015 年服用鹽酸多塞平片、氟哌噻噸美利曲辛片、舒必利片、鹽酸帕羅西汀片等藥，現已停藥 2 年。餘無特殊病史。
查體：T：36.5℃，P：71 次/分，R：18 次/分，BP：120/73 mmHg。心前區無隆起，心尖搏動無彌散，未觸及震顫，心界無擴大，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。
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輔助檢查
超敏肌鈣蛋白 T：0.007ug/L，複查超敏肌鈣蛋白 T：0.007ug/L。
心肌酶：CK：106U/L，CK-MB：17 U/L，LDH：145U/L。
血鈉、鉀均正常。
甲狀腺功能：T3：1.59nmol/L，T4：77.1nmol/L，TSH：1.091Miu/L。
凝血酶：PT：10.1s，AT：113.2%，INR：0.86 R，FIB：3.13 g/L，APTT：25.9 s。
心臟彩超：心臟結構及功能未見明顯異常，二尖瓣少量返流，三尖瓣少量返流。
胸部 CT 平掃正常。
心電圖：V4～V6 導聯 ST 段壓低伴有 T 波倒置，圖片如下。
之後複查兩次心酶、肌鈣、心電圖結果都未見動態變化。
冠脈造影結果：右橈動脈 Seldinger`s 穿刺, 導入多功能導管, 多體位造影示: 冠脈呈右優勢型, 各冠脈未見明顯狹窄，TM 血流 3 級。
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給予改善冠脈供血等治療後，胸悶症狀緩解後出院。
討論
患者反覆胸悶、心悸病史，既往焦慮障礙病史，入院查心酶、肌鈣、甲功、離子、心臟彩超、胸部 CT、冠脈造影等未見異常。心電圖表現為 V4～V6 導聯 ST 段壓低伴有 T 波倒置。給予常規治療（無特殊處理）後，患者症狀好轉，診斷為什麼呢？
筆者查閱文獻，將 ST 段壓低的 12 種鑑別整理如下，文末歡迎大家共同討論該患者可能的診斷。
1. 心房肥大引起的 ST 段降低
心房肥大，交感神經興奮，心房復極向量（Ta 波）增大，其方向與 P 波相反，表現為 PR 段輕度下移，同時 J 點降低，下移的 PR 段與降低的 ST 段可連成一圓滑的凹面向上的曲線，稱盆狀 ST 段變化，同時伴有 P 波高尖。
圖1.右房肥大心電圖改變示意圖
2. 心室肥厚引起的 ST 段降低
心室收縮期負荷過重的 ST 段降低>0.05mV，形態呈凸面向上，T 波倒置或雙向，多數出現在 V5、V6 導聯，同時相應肥厚心室對應導聯 R 波電壓有明顯增高。
圖2. 心尖部肥厚心電圖改變示意圖
3. 室內傳導阻滯引起的 ST 段降低
ST 段改變與阻滯部位有關，如右束支傳導阻滯時, 在 QRS 波主波向上的導聯出現 ST 段降低及 T 波倒置，左胸導聯 ST 段無改變或輕度抬高，伴各導聯 QRS 波群時限增寬>0.12s。
圖3. 右束支傳導阻滯心電圖改變示意圖
4. 心臟神經官能症
本病好發年齡為 20～40 歲, 女性多見, 尤其是更年期的婦女。最常見的自覺症狀是心悸、心前區痛、全身乏力，但客觀檢查 (心電圖、彩色多普勒、X 光檢查) 卻缺乏陽性體徵。
心電圖常表現為竇性心動過速，部分患者出現 ST 段壓低或水平性下移，T 波低平、雙相或倒置，多在Ⅱ、Ⅲ、aVF 或 V4～V6 導聯出現。心得安試驗陽性，部分患者運動試驗陽性，但進行心得安運動試驗時 ST 段和 T 波恢復正常。心臟超聲檢査可排除心臟、大血管和瓣膜的結構異常。
5. 預激綜合徵引起的 ST 段降低
特徵性的心電圖表現為預激綜合徵的三聯徵（短 PR 間期，δ 波和 QRS 波增寬），ST 段方向與 QRS 波群終末波的方向相反，當 QRS 波群終末向上時，ST 段降低。
圖4. 預激綜合徵心電圖改變示意圖
6. 急性心肌炎引起的 ST 段降低
在心肌炎中 ST 段輕度降低、T 波低平或倒置改變是很常見的心電圖特徵，這種改變多見於 R 波為主的導聯, 並伴 QT 間期延長。
圖5. 病毒性心肌炎心電圖
7. 藥物影響的 ST 段降低
影響 ST 段最明顯的藥物是洋地黃類，洋地黃直接作用於心室肌，改變動作電位曲線的形態。其心電圖表現為特徵性的「魚鉤樣」ST-T 改變，ST 段傾斜性降低，然後陡然升高，同時伴有 QTc 間期縮短及 P-R 間期延長，這種變化多見於以 R 波為主的導聯，如該導聯以 S 波為主，其形態與上述變化相反。
圖6. 洋地黃引起 ST-T 異常的演變規律（A：QRS 波群主波向上導聯洋地黃效應，B：QRS 波群主波向下導聯洋地黃效應）
8. 低血鉀引起的 ST 段降低
ST 段降低多見於Ⅰ、Ⅱ 與左胸導聯，U 波增高，以 V3、V4 導聯為顯著，T 波低平或倒置。
圖7. 隨血鉀逐漸降低引起心電圖改變
9. 慢性冠狀動脈供血不足的 ST 段降低
慢性冠狀動脈供血不足主要是冠狀動脈狹窄引起的心內膜下心肌的損傷性改變，及其支配區心肌的缺血性改變，低輕度心肌缺血可表現 ST 段水平型降低及 T 波倒置，多出現在以 R 波為主的導聯，這種變化往往經歷數月仍變化輕微，與急性心梗不同。嚴重心肌缺血 ST 段降低呈水平型、下垂型、弓背型等改變，降低程度>0.1mV，並有動態演變過程，T 波低平、倒置及 U 波變化。
圖8. 隨心肌缺血程度加重 ST 段壓低示意圖
10. 急性心內膜下心肌梗死的 ST 段降低
急性心內膜下心肌梗死，主要表現為相應心外膜面導聯（除 aVR 與 V1 導聯外的大部分胸導聯與肢體導聯）中的 ST 段降低及 T 波倒置，反應心內膜面導聯 aVR 的 ST 段抬高，可持續數週至數月，雖然沒有壞死性 Q 波，但血清酶、肌鈣等生化檢查可支持急性心肌梗死。
圖9. 急性非 Q 波型心肌梗死
11. 急性顱內疾病的 ST 段降低
顱內壓增高、腦血管意外等, 可引起心電圖特異性改變，主要表現為巨大 T 波可直立、雙向或者倒置；也可出現一過性的類似急性心肌梗死波形，ST 段顯著下降，T 波倒置，QT 間期延長，巨大 U 波，偶可出現一過性 Q 波。上述異常變化多見於 V4～V6 導聯。
圖10. 急性腦病心電圖示意圖
12. 急性肺栓塞的 ST 段降低
急性肺栓塞是由於突然肺動脈栓塞引起肺動脈壓力急驟上升, 右心室急性擴張及冠狀動脈痙攣造成心肌缺氧, 甚至小灶性心肌壞死, 心電圖改變如下：
（1）肢體導聯：SⅠ、QⅢ、TⅢ 特殊心電圖表現
Ⅰ 導聯中 S 波顯著加深，Ⅲ 導聯 Q 波明顯及 T 波倒置，同時出現 Ⅰ 與 Ⅲ 導聯 ST 段降低，以 Ⅲ 導聯顯著。心電軸顯著偏右，可有肺型 P 波。
（2）胸導聯：由於右室擴大及心肌勞損，V1～V5 導聯均可發生 T 波倒置，以 V1～V3 常見。
由於 QⅢ 及 TⅢ表現以及胸痛等類似臨床症狀，易被誤診為下壁心肌梗死，可從以下幾點鑑別：
發生上述 ST-T 變化多為一過性, 無急性心肌梗死持續演變期。
下壁心肌梗死 aVF 出現顯著 Q 波，而急性肺栓塞一般無。
左胸導聯 ST 段降低一般不甚顯著。
急性右心室擴大易導致短暫性右束支完全性或不完全性傳導阻滯，出現右胸導聯 S 波的幅度減低並出現頓挫呈 QR 型，V3、V5 導聯可呈 rS 型。
討論：你覺得這個男性患者是什麼診斷？生理性的還是病理性的？另外，ST 段壓低，你還知道哪些鑑別？在留言區評論，參與討論吧！
參考文獻:
1. 陳清啟主編.《心電圖學》. 濟南：山東科學技術出版社，2012 第二版.
2. 牟延光主編.《臨床心電圖學精解》. 北京：北京大學醫學出版社，2012.5 第一版.
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