第二期
本期主編|楊海華
楊海華
北京市大興區人民醫院神經內科，主治醫師，首都醫科大學附屬天壇醫院博士畢業，參加工作10餘年，任北京神經內科腦血管病專業委員會委員、北京神經內科介入分會委員，曾參與多項國家級、市級科研究課題，在中文核心期刊發表論文15篇，SCI 2篇。
我們彙報一例頸動脈次全閉塞伴遠端顱內大動脈栓塞局麻下血管內介入治療過程，具體如下。
病例詳情
患者男性，69歲，主因“突發言語不清、右側肢體無力2.5小時”入院。
既往：高血壓及糖尿病病史。
患者入院前2.5小時安靜狀態下出現言語不清，不能完成被他人理解，也不能完全理解他人語意，同時有右側肢體無力，上肢可抬起，稍費力，下肢行走稍拖曳，上述症狀持續不緩解，就診於我院急診，查頭CT示腦內多發腦梗死，考慮為急性腦梗死，有溶栓治療指徵，立即予以阿替普酶63mg靜脈溶栓，溶栓後患者肢體無力較前加重，右側肢體完全癱瘓。
查體：血壓 125/80mmHg，神清，混合性失語，雙側瞳孔等大等圓，D=3.0mm，對光反射靈敏，眼球活動自如，右側鼻唇溝變淺，伸舌偏右，頸軟、無抵抗，右側肢上肢肌力0級，右下肢肌力2級，左側肢體肌力5級，右側針刺覺減退，右側巴氏徵陽性。NIHSS評分：12分。
溶栓前頭顱平掃CT檢查未見明顯新發病灶（圖1），ASPECTS評分：10分
圖1
溶栓後複查頭顱CT檢查未見出血，但左側大腦中動脈有高密度徵（圖2）。
圖2
患者溶栓前症狀較輕，予以阿替普酶溶栓治療後症狀加重，複查頭顱平掃CT未見出血，左側大腦中動脈有高密度徵，考慮有急性大動脈閉塞，向家屬交待病情後，家屬表示知情同意行全腦血管造影，如有大動脈閉塞，即時予以血管內取栓治療。
DSA結果提示：左側頸內動脈次全閉塞，遠端未見顯影，左側大腦中動脈閉塞，前交通動脈開放，左側椎動脈起始部重度狹窄（圖3-5）。
圖3
圖4
圖5
❖1.患者右側肢體完全癱瘓，混合性失語，DSA檢查提示左側頸內動脈、左側頸內動脈末端急性閉塞，為此次責任血管，有介入治療指徵。
❖2.患者目前混合性失語，尚能配合完成造影檢查，考慮局麻下行血管內介入治療，如果患者不能配合，再行靜脈麻醉。
❖3.患者此次責任血管為串聯病變，左側頸內動脈起始部次全閉塞，遠端有大動脈栓塞，考慮首先予以頸內動脈起始部球囊擴張，如果導引導管能越過狹窄段，可以上行至頸內動脈C1段遠端，則先行遠端大動脈取栓，取栓後則行頸動脈支架置入術；如果導引導管不能越過頸內動脈狹窄部上行至頸內動脈C1段遠端，則先行頸內動脈支架置入術，然後導引導管越過支架上行至頸動脈遠端行遠端大動脈取栓術。
❖4.患者術前已予以阿替普酶溶栓，為減少出血風險不予以全身肝素化，但考慮血管條件差，需要血管成形，遂予以替羅非班抗栓治療，以預防血栓形成。
局麻下，將8F導引導管上行至頸總動脈遠端，在路徑途指導下，將微導絲（Transcend）、微導管（Echelon-10）通過頸內動脈狹窄段至C2段，造影證實微導管位於真腔內，頸內動脈末端閉塞，交換出微導管，沿導絲送入Maverick(2.0x20mm)球囊至狹窄處，予以擴張球囊，造影提示狹窄有所改善，導引導管上行困難，遂沿導絲送入Wallstent（9x30mm）支架至狹窄處，釋放支架，造影提示殘餘狹窄率約為60%，遂沿導絲送入LitePAC (4.0x30mm)球囊至狹窄處予以後擴張，造影提示狹窄明顯改善，將球囊半充盈狀態，導引導管沿球囊越過支架支頸內動脈C1段遠端，再次造影示頸內動脈末端仍然閉塞，（圖6）
圖6
在路徑途指導下，將微導絲（Transcend）、微導管（Rebar 027）沿導引導管送至左側大腦中動脈M2段，撤出微導絲，經微導管造影，造影證實微導管位於真腔內，大腦中動脈遠端血管通暢，將取栓支架Solitaire AB (6x30mm) 送至血栓處，釋放取栓支架，靜置5分鐘後取出支架，可見支架內大量血栓，複查造影提示左側大腦前動脈、左側大腦中動下幹通暢，左側前大腦前動脈可向左側大腦中動脈代償供血，（圖7）此時患者右側肢體無力症狀明顯好轉，仍有不完全混合性失語，觀察10分鐘後複查造影提示血流仍然通暢，頸動脈支架處血流通暢，遂結束手術，繼予以替羅非班抗栓治療。
圖7
術後查體：神清，不完全混合性失語，右側鼻唇溝淺，伸舌右偏，右側肢體肌力4級，左側肢體肌力5級，右側針刺覺減退，右側巴氏徵陽性。NIHSS評分：4分。
術後複查頭顱平掃CT可見左側基底節區局部造影劑滯留（圖8）
圖8
術後複查頭MRI示（圖9）
圖9
患者術後替羅非班泵入24小時，再過度使用阿斯匹林100mg、氯吡格雷75mg抗栓及瑞舒伐他汀20mg口服強化降脂穩定斑塊治療。術後第3天，患者肢體無力症狀恢復正常，混合性失語症狀較前好轉，NIHSS評分：2分。術後90天門診隨診時，遺留輕度失語，mRS評分1分。
❖1.串聯病變的患者佔急性大動脈閉塞所致的缺血性卒中比例約15%，此種類型的病變特點是血栓負荷量大，血流動力學紊亂，靜脈溶栓藥物治療效果不佳。
❖2.目前的研究（MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT）表明串聯病變的患者仍然能從血管內介入治療中獲益。
❖3.串聯病變處理的方法有三種，第一、由近及遠：先處理頸動脈病變，行支架置入術，再行顱內動脈取栓；第二、由遠及近：先預處理頸動脈病變，再行顱內動脈取栓，最後行頸動脈支架置入術；第三、單純行顱內動脈取栓，不處理頸動脈病變。三種方法各有其優點及缺點，需要根據患者的具體病情、術者的操作習慣、技術再選相應的治療方法。
❖4.本例患者為前循環串聯病變，頸動脈起始部次全閉塞，遠端栓塞，先處理頸動脈病變，再行顱內動脈取栓。
❖5.目前進行腦血管機械取栓是行靜脈麻醉還是局麻，尚無定論，各有其優缺點，在我們中心，如果能行局麻進行介入治療的儘量行局麻取栓，其優點是第一、節省時間；第二、在取栓過程中可以觀察患者的病情變化，甚至影響你的治療決策，在本例患者中，採用局麻取栓，當第一次取出血栓，患者肢體無力症狀就明顯好轉，雖然前向血流為TICI 2b級，但是大腦中動脈供血區有大腦前動脈局部代償，觀察15分鐘後患者肢體無力症狀未再加重，仍有不完全混合性失語，複查造影示開通後血管仍血流通暢，遂結束手術，術後強化抗栓、他汀降脂治療，症狀逐漸好轉。
專家點評
南方醫科大學深圳醫院神經內科劉亞傑主任：
成功的病例絕不是偶然的。此病例展示了術者對指南精準的掌握和對卒中發病機制深刻的理解。作者術前對術式、麻醉方式、抗栓治療等做了充分的預案，且能根據術中實際情況調整方案。在缺血性卒中急性期血管內治療快速普及，良莠不齊的今天，本病例術者的嚴謹，仔細的臨床思路，嫻熟的操作技術實為患者福音，值得提倡。
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