医保领域领先的新媒体平台
投稿邮箱：[email protected]
关注
本文为第十三期医改北京论坛：“医保管理下的医药价格形成机制”综述上半部分，下半部分将于明天继续发表于中国医疗保险（ID：zgylbxzzs），欢迎持续关注！
为探讨医保管理下的医药价格改革的政策思路，助力中国特色医疗保障制度建设，《中国医疗保险》杂志社在湖北武汉举办医改北京论坛（第十三期），以“医保管理下的医药价格形成机制”为题展开专题研讨和互动交流。现将会议专家观点综述如下：
与会专家一致认为，自新一轮医改以来，医药价格一致都是社会关注的重点。医药价格被视为导致民众看病贵的重要原因，并将医药价格贵归结于价格形成机制的扭曲。昂贵的医药价格，一方面加重了患者的个人负担，另一方面也影响到医保基金的可持续性，同时也直接关系着医疗机构和医务人员的自身利益。因此，医药价格形成机制成为了社会舆论和专家学者讨论的热点，也成为了政府规制和医保治理的难点。
而新成立国家医保局所带来的医保治理体系的重大变革为探索形成合理的医药价格形成机制提供了契机。一方面，整合的国家医保局意味着新一轮三医联动改革的契机，是医药价格改革的重要时间窗口；另一方面，新医保局整合了多个部门的医保相关职能，这些职能的联动和配合，意味着医保局将在医药价格改革、药品集中招标采购、医保支付方式改革等方面将有一系列新的举措。
医药价格形成机制发展历史和现状
一
药品价格的改革历史和现状
1
发展和改革历史
回溯历史，自1949年到改革开放前的计划经济时期，药品价格完全执行政府定价。改革开放后到1996年间，为适应社会主义市场经济体制改革，政府逐步放开了药品价格的政府管制。除极少数基本药品和中药材外，其余药品都由市场定价。但是，由于诸多原因，这一时期药品价格飞涨，流通秩序混乱，加之医院公益性拨款不到位等原因导致了一系列问题。因此，自1996年开始，政府再次对药品价格进行管制。但是，新的管制又导致了诸多问题。
2015年，药品价格再次放开。自该年6月起，发改委取消绝大多数药品的政府定价，转为按照分类管理的原则、通过不同方式由市场形成价格。这一时期，政府角色从直接定价转为价格监管。有专家提出，这一时期国家对药品价格的规制的目的是使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用，建立以市场为主导的药品价格形成机制，最大限度减少政府对药品价格的直接干预。同时，坚持放管结合，强化价格、医保、招标采购等政策的衔接，同步强化医药费用和价格行为综合监管。取消了大部分药品的最高零售限价，对于医保目录内的品种考虑引入医保支付价（标准），具有垄断性质的品种进行谈判。发改委则主要进行价格行为监管。
在药品取消政府定价后，围绕药品价格问题，在深入推进医改过程中，我国已经实施了诸如“零差价销售”、“两票制”、“国家谈判”（医保目录准入谈判和公立医院谈判）、“一致性评价”等一系列的政策措施，也取得了一定的成效。新成立的国家医保局，也在抗癌药品降价、抗癌药品谈判准入以及国家药品集中采购试点几个方面进行了探索。
2
现状
专家们认为，我国药品价格形成机制的现状与我国现处的发展阶段有关。我国仍处于计划经济向市场经济的转型过程中，当前的医药服务市场并非完全市场化的状态。药品价格形成机制也既不是完全的市场化，也不是政府过度干预的状态，仍在寻找政府角色和市场作用之间的平衡。特别是受到医疗服务公益性概念的限制和约束，政府难以从医药服务市场中退出，医疗机构也难以市场化运营，直接导致了公立医疗机构的垄断地位。公立医疗机构成为最主要的药品销售场所，加之其公益性单位和公立机构的特点，薪酬和定价机制机制的扭曲，最终表现为医药服务价格机制的扭曲和医疗行为的异化。
有专家强调，在当前公立医院主导服务市场的状态下，医药价格本身就是一种行政管制的体系。目前，一些引路探索式而非系统式的引入市场机制的改革探索并未成功，整个医药价格机制仍然扭曲。
3
当前招标采购机制的尴尬
专家们都强调，当前的政府药品招标采购和价格管理方式已经走到了尽头，亟待调整。新的医保局如若继续延续这一方式，仍难以摆脱当前政府招标的困境。传统政府招标采购的困境被专家们形象的描述为招标部门很辛苦、但是政府及相关部门不满意、医疗机构和医务人员不满意、患者不满意的情况。同时，传统政府招采还存在“唯低价是取”、“只招不采”、“招而不供”等诸多问题。
有专家强调这一困境源自政府当前组织的招标采购是由政府招标机构替具体使用药品的医疗机构做主，直接帮医疗机构统计药品种类和用量并代为招标，有越俎代庖的嫌疑。这完全不同于医疗机构主动委托社会机构依据自身需求和所提参数招标的方式。同时，每次招标都是兴师动众，全国所有厂家参与，很难做到一年一次，因此很多时候都是几年才招一次，导致新药难以通过招标的方式进来市场。而对于招标价格，医疗机构都清楚实际价格需要以线下实际价格为准，招标产生的价格基本都是过高价格或有问题的价格。
二
医疗服务定价机制现状和问题
目前，医疗服务定价采取的是成本核定的方法。简言之，就是在扣除医院财政补贴情况下、以医疗服务成本为基础核定医疗服务收费标准（价格）。但是这一思路仅理论上可行，实践中有一系列技术问题。一是关于财政补贴的扣除，往往在制定价格时并不知晓未来财政补贴具体数额、增长方式和速度，只能通过假设的补贴额来测算成本，难保准确。二是无法获得真正的成本，尽管理论上可以成本核算，但在当前不合理医疗情况下，所测算的成本并不真实，能否作为定价依据也尚有疑问。三是除技术问题外，价格调整还取决于宏观经济环境，受制于民众承受能力和满意度等因素。这些都导致了成本定价结果的偏差。同时，有专家提出国际上通用的医疗服务参照定价方式，由于我国公立医院的垄断、私立医疗服务市场的发育不健全，也难以应用。
因此，当前的医疗服务价格呈现如下情况：一是结构性的价格扭曲，绝大多数医疗服务的价格不能反映真实成本及成本的上涨，只有极少数新项目和器械因定价较晚可以参照成本，甚至存在实际收费高于成本的情况。很多大型仪器检查项目收费高于成本，但大部分医疗服务特别是劳务性项目价格普遍低于实际成本。二是扭曲的价格，导致了医疗行为的扭曲，如大处方，零差率销售和药占比考核后增加检、验等服务降低药占比，即所谓高收益医疗项目（检查等）过度提供的问题。三是药品零差率后，医疗行为扭曲依然存在。有专家强调零差率实施后，药占比、药品费用下降没有预期大，甚至很多地方随着医疗服务收费价格的调整带来了新一轮医疗费用增长。而这些结构性扭曲已成为威胁医保发展和民众参保满意度的巨大障碍。
重庆和江苏的具体做法及国际经验
一
重庆：基于公共交易平台、价格信息透明和引导的模式
重庆药品交易所（后简称“药交所”）应2009年新医改要求成立，主要负责相应药械的电子交易服务。成立药交所的初衷是希望通过交易所方式实现市场形成价格，而非人为干预价格，以规避传统招标采购方式的困境。因此，药交所的功能定位为第三方全流程的医药电子交易公共平台，将药械采购的网上注册、定单、签约、竞价、议价、结算、评价整个过程电子化和网络化。
简言之，重庆就是依托药交所全流程的信息平台，实现交易全过程留痕、可追溯。同时，采取给予价格信息（全国最低价）引导市场之间竞争的方式，实行供需自主协商采购为主，政府带量采购为辅的方式。社会反映大的、或与药店价格差异大的，则通过招标方式降价。高值耗材则是给出参考价格，由供需双方自主谈判采购。
1
具体做法
第一，搭建第三方医药电子交易平台，具体涵盖五个子平台。前两个分别是医药企业与公立医疗机构的直接交易平台和药店、诊所、民营医院及民众购药的电商平台，这源自公立和私立医疗机构的不同价格体系。药交所未来希望随着公立和私立医疗机构价格体系的逐步趋同，归并这两个平台。三是构建买卖双方的支付结算平台，用以保障价格信息的真实和准确，防止价格失真。四和五是可供回溯的医药智能物流信息平台，以及服务于政府监管、三医联动和政府决策的医药大数据平台。物流平台可追溯药品从厂家到企业、医院、患者的全过程。同时，大数据分析可以筛选出最需监管的部分，提高监管效率，同时也更有利于平台市场价格的形成。各监管部门、各医院也可依据需求、依托系统统计分析。
第二，建立一整套电子交易的制度框架体系，涵盖1个办法、7项规则，10个配套文件。具体由政府发布，药交所遵照执行，尽可能杜绝人为操作，保障机构人员安全。
第三，构建药品器械市场价格形成机制和规则。机制坚持政府主导和市场机制相结合，探索形成“平台交易”和“带量采购”相结合的交易机制。一是建立与全国市场价格联动的平台产品入市参考价,药品取全国最低价作为入场价；高值耗材则取全国最低和最高价作为参考价。二是由医疗机构或区县行使选择、议价和采购权，医药企业和医疗机构在平台上进行竞价和议价；三是接受政府、医疗机构、医联体、采购联合体的委托，针对部分产品开展谈判议价、集中带量采购等。招标和带量采购针对价格明显异常的产品。
第四，健全了交易综合监管评价体系，防范市场失灵。药交所由管理委员会负责监督整个交易所和市场规则的制定。每个区县成为一个采购联合体，共同谈判采购，负责监管辖区内医疗机构药品采购行为及药品生产企业、配送企业履行合同的情况。
2
效果
目前，药交所有约1.7万家会员，其中七千多家为医药企业。交易品种涵盖非基药、基药、低值耗材、高值耗材、检验试剂和基础医用设备等六大类产品，10万余个品规（含国家数据库中没有，后来增补的内容）。年交易量约300亿元，形成了不同质量层次、不同价位、多品种汇聚的“网上医药超市”。
从效果上看：一是通过网上交易方式，节约了企业参与招标的交通等成本；二是通过市场形成的方式平抑了价格，也在一定程度上规避了追求最低价的弊端（如招标死）；三是以全流程留痕、可追溯、提高透明度的方式，强化了相关部门的监管，进一步规范了流通秩序。四是通过大数据分析排名靠前的药品及相应药品的价格排位，并与监察委合作等方式，减少了行业的腐败。五是将保障药品供应放在首位，保障了药品的供应。但是，仍然存在部分药品招标死的问题。
二
江苏：分类招标采购的典型方式
江苏是按照2015年7号和70号文要求进行分类采购的典型模式。
首先设定五类采购目录。一是用量大（年销售额在500万以上）的药品目录，约1600个品种，占总使用金额的85%左右。二是低价药品目录。三是急抢救药品集中采购目录、急抢救药品直接挂网采购示范药品。四是妇儿专科非专利药品直接挂网采购示范药品。五是用量小的药品目录。
随后，针对采购目录内药品2014年采购金额的高低、投标企业的数量、药品的属性设定不同的采购方式。一是针对采购金额年500万以上，评审分组有三家以上企业的产品，采取双信封方式竞价采购。二是议价采购，针对采购金额年500万以上的独家生产、只有1或2家企业投标的药品。三是限价挂网采购，针对采购金额年500万以下，通过经济技术标评审的药品；及低价药品目录内的药品。四是对急（抢）救类药品、妇儿专科非专利药品，直接挂网。五是备选采购，针对未入围的特殊药品，根据临床需求，经评审委员会组织专家研究后，供医疗卫生机构价格谈判。六是询价采购，针对通过以上多种方法招不来、却是必须的药品，询价采购。七是备案采购，对未集中采购的药品或新上市的药品，临床确需，可备案采购。
评审环节，在专家库中随机抽取专家组成评审专家组。依据医疗机构用药特点和质量要求分四组，按组确定产品。分组目的是保证不同层次用药需求，既满足省级大医院，也满足基层卫生院。评审采用双信封方式，先质量、后价格。同时，为解决之前招标过于关注价格、“劣药”驱逐“良药”的情况，招标时质量标得分最高的厂家，不参加价格（商务标评审）标，直接参加竞价和议价，以保证药品质量。
目前，江苏药品采购有403家二级以上医院，525家配送企业，2135家生产企业，网上采购品种10158个，采购额近500亿。
从效果看，原本高速增长的疫苗、药品费用得到了有效的遏制，药品采购金额增幅逐步下降，2016年为7.42%；人均门急诊药品费用增长逐步持平或者停止，出院患者人均药品费用出现小幅下降，医院药占比明显下降从42%下降到36%。但是，从采购药品价格分布看，低价药占比不断下降，高价药占比越来越高，医院仍倾向于使用高价药。
三
国际经验
有专家提出可以参考药品价格形成机制的国际经验。
第一，政府规制医药服务市场是常态，但是多非经济目的，更多是社会目的，基本办法为市场替代和市场矫正。但是，规制很复杂，虽然针对市场失灵实施，但是政府手段也有政府失灵的现象。
第二，建议认真学习世界卫生组织的药品价格形成机制的指南。指南的主要内容包括：应基于本国的卫生体系特点、目的、背景综合使用多种定价方法；应将定价政策、程序、决策透明化；定价政策需要有合理的法律框架、治理和管理结构，并辅以相应的技术能力，而这些内容需要定期的回顾、评价、修正。为了促进可负担药物的应用，应从供给和需求两个方面制定综合政策；定价政策需要有效的执行和落实；需要采取可行的政策促进高质量仿制药的使用，从而增加可及性和可负担性；应当通力合作促进定价政策信息、政策影响和价格水平的交换共享。
特别鸣谢
三生制药集团
BD中国
拜耳医药
齐鲁制药
中国医疗保险官方微信 ID：zgylbxzzs
閱讀更多 中國醫療保險雜誌 的文章
