文：喬尚奎 成海軍
機構養老是我國社會養老服務體系建設的重要組成部分，主要為老年人提供集中居住、生活照料、健康管理、康復護理和臨終關懷等綜合性服務。近年來，隨著我國人口老齡化進程加快，社會對機構養老服務的需求較快增加，與此同時，機構養老在快速發展中也出現了一些不容忽視的問題和矛盾，主要有以下幾個方面。
一是“一床難求”和“床位空置”矛盾並存。
“一床難求”主要出現在設施完好、服務規範、收費低廉的公辦養老機構，大城市和東部地區供需矛盾尤其突出。前幾年媒體熱炒的北京一家公辦養老院排隊入住的老人要等待100年，雖是個別極端現象，但反映了這一問題的社會關注程度。而社會辦養老機構和農村敬老院普遍出現“吃不飽”現象。
目前全國養老服務機構和設施有14萬個，床位730萬張，每千名老年人擁有床位31.6張，但床位空置率為48%，特別是中西部和農村地區更為突出。這主要是由於大城市核心區的土地供應滿足不了養老需求，一些民辦養老服務機構又盲目效仿歐美國家，在遠離老年人長期居住地的遠郊區和鄉村新建養老機構，位置偏、路途遠，沒有充分考慮老人的現實需求與消費習慣，導致大量床位空置。
建議把握我國養老市場的缺口，有針對性地增加機構養老服務供給。
首先，公辦養老機構要體現“保基本”的定位，重點保障“三無對象”“特困人群”，特別是失能、高齡、空巢、低保、低收入老年群體入住，這也是政府“兜底線”的責任。明確了這個定位，就不應讓中高收入以上的群體來過多擠佔公辦養老機構資源。這也就同公眾普遍認為的不能開著寶馬去申請廉租房是一個道理。同時，公辦養老機構既然定位是保基本，就應以滿足基本養老需求為主，不應標準條件太高、配置豪華。
其次，要優化床位結構。對民辦或公建民營養老機構新增床位、遠郊區和農村敬老院的“閒置床位”進行整合改造，增加護理型、照料型和臨終關懷床位，發展醫養結合、康養結合型床位，突出機構養老服務的多功能和專業化特色，不能盲目追求床位數量。
再次，要優化機構合理佈局，重點發展社區“嵌入式”機構。通過部分用地轉型、工業廠房改造，或整合配套設施，提供社區養老場所，讓老人“離家不離區”，既享有熟悉的家庭環境和人際關係，又獲得良好的社區服務資源。
二是服務供給能力弱與老人需求多樣化的矛盾。
目前多數養老機構僅能滿足老人吃住、照料、安全、精神慰藉等基本生活需求，但缺乏衍生性服務，難以滿足老人多元化、個性化服務需求，如智能信息、專業護理、康復訓練、醫養結合、心理輔導等項目提供不足30%。服務人員能力不足也是“短板”。目前養老服務隊伍以“4050”人員為主，職業技能普遍缺乏，專業醫護人員、營養師、康復師、社會工作師、心理諮詢師等高技能人才和管理人才緊缺，難以提供高質量服務。
建議採取多種方式重點增加機構養老服務供給，提升服務質量，滿足老人不斷增長的多樣化需求。
一要轉變補貼方式。把“補人頭”的經費直接補給國家供養的對象，讓老人自由選擇機構和服務，倒逼機構增加服務項目、提高服務質量，而不是依靠政府補貼過日子。
二要增加專業人員，提升服務能力。當前應根據老人服務需求，重點配置和增加醫生、護士、心理諮詢師、社會工作者、康復訓練師等專業人才。
三要培育服務專業化連鎖品牌。通過實行“公建民營”“公辦民營”改革，由專業服務運營商接手，將原來分散的社會養老資源整合起來，採用設施統一化、管理標準化、監護特色化的連鎖運營模式，有效配置人才，降低成本，提高服務能力。目前，北京、上海、深圳等部分大城市已通過連鎖運營形成一些養老服務品牌，北京朝陽區的連鎖化運營已經達到50%以上。
三是機構運營成本高與老人支付能力低的矛盾。
以北京市為例，2017年能夠盈利的機構僅佔3.3%，稍微盈利的佔13%，收支持平的佔32.6%，虧損的佔33.7%。民辦機構用降價換入住率的方式普遍存在，高端養老機構短時間難以擺脫高投入帶來的運營壓力。雖然政府對機構養老服務實施了運營補貼，但每人每月300-500元的補貼，不足以彌補機構運營的高成本。由於運營成本高，多數機構床位費、伙食費、護理費收費較高。
調查顯示，北京市民非養老機構2017年三項費用分別為，自理老人2727元/月，半自理老人3196元/月，失能老人3926元/月，入院押金為人均8000元。而2016年北京市企業退休人員養老金為月均3575元。這就形成了一方面機構反映在賠錢運營，另一方面老人也在呼籲價格高、住不起的局面。
建議針對養老服務的高投入、低效益、慢回報特點，完善政策，構建多渠道籌資機制，降低成本，提高補貼，讓老人住得起機構、養得起老。
一要切實降低土地和管理成本。目前，多數養老機構運營商前期取得土地花費成本較高，短期內無法收回；加上人力和管理成本等不斷增高，反映在價格上就是床位漲價。國家應對養老用地採取優惠政策，採取措施使床位價格降下來。
二要加快構建長期護理保險制度，解決老年人的支付問題。受制度和老人支付能力的侷限，我國老年人對機構養老的服務需求還不是“有效需求”，而是“被壓抑的需求”。目前，除特殊福利保障對象外，大多數老年人要自己出錢，通過市場購買養老服務，這與發達國家養老服務支付機制有較大差異。如美國約35%的老年人可依靠醫療保險計劃（Medicare）和醫療救助計劃（Mediaid）支付入住機構費用；日本通過介護保險制度解決了老人長期照料費用。我國應通過建立長期護理保險制度，分擔老年人購買機構養老服務風險，降低個人支付比例。
三要完善相關保障和補貼制度。加大醫保政策對“醫養結合”的支持，完善政府購買服務制度和養老補貼制度；對失能、失智、失獨老人，採取分類施補措施；鼓勵社會力量、慈善資金、財政資金對老年人購買機構養老服務的支持；建立特殊困難老年人養老扶持基金，提升老年人的支付能力。
四是民辦機構發展快與監管難的矛盾。
最近5年，全國養老機構以年均20%的速度增長。機構和床位一半以上是民間資本舉辦的。北京市550家機構、12萬張床位中，民辦機構達330家、床位7萬張，民辦機構發展速度和規模都超過了公辦機構。民辦機構在快速發展的同時，也存在不少風險隱患。
一是“無證運營”現象突出，有的機構達不到要求就匆匆開業運營。二是經營行為不規範，服務質量不佳。由於監管不到位，一些地方出現了嚴重安全質量問題。如前兩年河南魯山一家民辦養老機構發生特大火災事故，造成38位老人死亡、6人受傷，就是經營者安全意識淡薄、無視安全規範，監管部門又長期疏於監管造成的。不少民辦養老機構條件簡陋、空間狹小，人員素質低，欺老虐老事件時有發生，造成惡劣的社會影響。
建議堅持放管結合、並重，在支持民辦養老機構發展、放寬其市場準入的同時，應著力抓好事中事後監管，加快實現所有養老機構監管全覆蓋。
一要加快提高機構養老專業化、標準化、法治化水平。對從業機構條件、人員素質和服務質量等都要嚴格設定標準，全面進行規範。
二要運用互聯網、大數據等現代化手段加強監管，全過程留痕，提高監管效能。同時，通過信息公示，將養老機構各項制度、管理、服務過程和質量進行公開，接受老人親屬、社會和媒體監督。
三要加大對違法違規經營行為的查處力度。引入“雙隨機、一公開”監管模式，常規監管和隨機抽查並用，及時發現問題隱患，嚴肅責令整改。對欺詐虐待老年人等違法違規行為要依法嚴厲懲處。
五是促進機構規範發展與存在制度障礙、享受政策不平衡的矛盾。
一是設立許可障礙。《養老機構設立許可辦法》規定，設立養老機構需取得衛生防疫、環境保護、公安消防等部門出具的審核、驗收意見或報告。但很多已建機構因為土地規劃、建築設計、租賃改造等歷史遺留問題，實際用途與最初規劃性質不符，難以取得相關部門的審核和驗收意見，無法獲得合法的許可資質。僅北京市就有1/3以上的機構未通過消防合格驗收。
二是連鎖經營障礙。不少養老機構面臨“營利”或“非營利”的兩難選擇。如選擇“非營利”身份，按照《民辦非企業單位登記管理暫行條例》規定，僅能在登記地範圍內設置分支機構，不能在其他地方連鎖經營；如果選擇工商登記，則影響其獲得相關政策補貼支持，如土地優惠、運營補貼、稅費減免、水電氣暖優惠、建築或設施減免費、職業培訓鑑定補貼等，主要給了民辦非企業養老機構，而工商登記的養老機構則得不到有效支持。
建議有針對性地解決影響養老機構發展的制度政策障礙。
一要全面梳理併科學調整養老機構設立所依據的標準規範，進一步完善相關標準和流程，在確保安全質量的前提下，穩妥靈活處理歷史遺留問題，適當放寬許可限制和其他非必要條件。
二要調整相關政策規定，方便養老機構自主選擇法人登記。辦理工商登記的，按照《國民經濟行業分類》“老年人、殘疾人養護服務”核定行業；開展連鎖經營的，可在同一行政區域內通過綠色通道集中辦理登記註冊；在民政部門登記為社會服務機構的，可以嘗試“一址多點”，在登記機關管轄範圍內設立多個不具備法人資格的服務網點，實行“連鎖經營”。
三要加大政策支持力度，鼓勵社會力量增加養老服務公共投入。如在土地供給上予以優惠，適當減免所得稅和增值稅，落實一次性建設補助和運營補貼；全面實行養老機構綜合責任保險補貼，有效降低養老機構責任風險；探索試行3-5年之內給予營利性養老機構非營利待遇等。加大購買服務支持力度，政府為失能、失獨老人購買床位和護理服務。
四要加快制定和完善養老服務法律法規，將機構養老服務設施的規劃與建設，機構養老服務組織的設立、變更和終止，政策扶持與優惠，機構養老服務規範，質量安全監管等內容一併納入，為促進機構養老服務持續健康發展提供保障。
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