孫夢瀅 譯, 湯善宏, 曾維政 審校
成都軍區總醫院; 西南交通大學醫學院
背景
腹水是伴有靜脈曲張出血和肝性腦病的肝硬化患者最常見併發症之一，也是門靜脈高壓性失代償期肝硬化第一徵象。代償期肝硬化患者以每年5%~7%的速度發展為失代償性肝硬化，其中大約50%的病例在肝硬化確診後10年內會出現腹水。2017年，根據積累的新證據需要再次修訂肝硬化的指導方針。因此，韓國肝病學會（KASL）修訂了肝硬化腹水及相關併發症的實踐指南。
目標人群
該指南針對的是存在肝硬化相關併發症如腹水、自發性細菌性腹膜炎、低鈉血癥、急性腎損傷(AKI)、肝腎綜合徵的患者。
肝硬化腹水
腹腔穿刺術
腹腔穿刺結合腹水分析是診斷腹水最快速、最有效的方法，可確定腹水及感染的病因。診斷性腹腔穿刺術在下列情況下適用：
（1）對所有新發2級或3級腹水患者;
（2）對所有因腹水惡化而住院的患者;
（3)有任何肝硬化併發症，包括髮熱、腹痛、胃腸出血、肝性腦病、低血壓或腎功能不全的患者。
行穿刺的合適位置為左下腹和右下腹。由於腹水較深，腹壁較薄，所以首選左下腹。
腹水分析及鑑別診斷
一旦提取腹水，應檢查其總體外觀。血清腹水白蛋白梯度(SAAG)可用於區分門靜脈高壓引起的腹水和非門靜脈高壓性腹水。
SAAG≥1.1 g/dl可能原因包括肝硬化、心源性腹水、肝靜脈血栓形成。SAAG＜1.1 g/dl表明腹水與門靜脈高壓無關，可能的原因是結核性腹膜炎、腹膜癌或胰腺腹水。
（1）治療基礎疾病：腹水的基本治療是治療基礎疾病。與飲酒、病毒性肝炎或自身免疫性肝病有關的肝硬化腹水可通過治療肝病的潛在原因加以控制。
（2）營養管理和教育：大多數肝硬化腹水患者營養不良。根據患者的情況，推薦碳水化合物、蛋白質和熱量攝入:2~3 g·kg-1·d-1碳水化合物，1.2~1.5 g/d蛋白質，35~40 g/d熱量攝入。
（3）鈉攝入量限制：治療的主要手段包括飲食限制鈉和使用口服利尿劑。
難治性腹水
·定義和診斷
難治性腹水定義為以下情況下的液體瀦留:
（1）對鹽攝入量的限制和利尿治療的最大劑量(400 mg/d的螺內酯和160 mg/d的速尿）無反應;
·大容量穿刺術（LVP）
LVP是一種治療難治性腹水的有效策略。LVP不是所有腹水患者的首選，它適用於某些因腹脹而進食或呼吸困難的患者。LVP後，應堅持維持治療。反覆的LVP增加了與蛋白質丟失相關的感染和營養不良的風險。為了減少LVP的應用，建議使用低鹽飲食。
·經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）
在難治性腹水患者中，TIPS可以降低腹水復發的風險，提高生存率。此外，30%~50%接受TIPS的患者會發生肝性腦病。TIPS與LVP治療的患者，肝性腦病的發生率並無差異。由於TIPS可以提高利尿劑的耐受性，所以可能需要滴定利尿劑的劑量。
低鈉血癥
低鈉血癥是晚期肝硬化患者常見的與低蛋白血癥和門靜脈高壓相關的併發症。
低鈉血癥一般定義為血清鈉濃度＜135 mmol/L。肝硬化患者低鈉血癥多為稀釋性低鈉血癥，血清鈉濃度在130 mmol/L以下。
低鈉血癥的治療：根據低鈉血癥的原因進行治療。治療第一步是區分低鈉血癥的類型。低血容量低鈉血癥需要進行液體復甦。在肝硬化患者中，過度使用利尿劑引起的低血容量低鈉血癥很常見，這時應考慮利尿劑的抽取或其他可能導致脫水原因的糾正，在這些患者中，可以考慮使用高滲氯離子。在高血容量性低鈉血癥的病例中，應考慮停止靜脈輸液和限制水的攝入。
自發性細菌性腹膜炎
應進行腹腔穿刺術，並對有腹膜炎(腹痛、嘔吐、腸梗阻等)或其他感染跡象的患者進行腹水情況的分析。這也適用於不明原因的肝腎功能惡化或肝性腦病患者。當多形核白細胞數≥250/mm^3,沒有明顯的腹腔感染時，可以診斷為自發性細菌性腹膜炎。
急性腎損傷（AKI）和肝腎綜合徵
肝硬化伴發AKI的治療方法取決於AKI的原因、腎損傷的誘發因素、其他器官功能障礙和併發症。
首先有必要糾正可能在治療早期引起AKI的可逆觸發因素。此外，應停止使用非甾體抗炎藥和血管擴張劑，減少或停止使用利尿劑。
在AKI的第一階段，如果血漿容量不足，患者應通過注射晶體液、白蛋白和血液製品積極增加血漿容量。如果懷疑是細菌感染，應立即使用抗生素。如果血清肌酐（SCr）恢復到基線增加0.3 mg/dl以內，則需要在住院期間每隔2~4 d檢查SCr，在出院後每隔2~4周檢查SCr，持續6個月。如果在最初的治療中，腎損傷惡化到AKI 2或3期，或者患者出現AKI 2或3期，利尿劑應停止使用。患者應接受連續2 d的血漿容量擴張治療，同時接受1 g·kg-1·d-1(最高100 g/d)的白蛋白血管內供應。如果對治療沒有反應，且患者符合肝腎綜合徵臨床特徵，則應考慮血管收縮劑(如特利加壓素)與白蛋白的使用。
引證本文：孫夢瀅, 湯善宏, 曾維政. 《2017年韓國肝病學會臨床實踐指南：肝硬化-腹水及相關併發症》摘譯［J］. 臨床肝膽病雜誌, 2018, 34(9): 1877-1878.
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