河南省基本醫療保險轉診轉院和異地就醫管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為規範我省基本醫療保險轉診轉院和異地就醫管理，根據《河南省人民政府辦公廳關於印發河南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）的通知》（豫政辦〔2016〕194號）、《河南省人民政府辦公廳關於推進分級診療制度建設的實施意見》（豫政辦〔2016〕53號）等文件規定，制定本暫行辦法。
第二條 參加我省基本醫療保險的職工、城鄉居民（以下簡 稱參保人員）跨省轄市（省直管縣[市]）或跨省轉診轉院、異地就醫住院診療適用於本暫行辦法。
第三條 參保人員轉診轉院、異地就醫遵循“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的原則。
第四條 參保人員轉診轉院和異地就醫原則上應選擇異地就醫即時結算定點醫療機構。
第二章 轉診轉院
第五條 轉診轉院包括上轉和下轉。
上轉是指參保人員在定點醫療機構門診或住院診治時，因定 點醫療機構醫療服務條件和能力不足，無法確診或治療須轉入上級醫療機構進一步診治的醫療行為。
下轉是指經上級醫療機構診斷明確、治療後病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者等轉至基層醫療衛生機構進行治療、康復和護理等的醫療行為。
第六條 參保人員需轉往參保地外市級及以上醫療機構住院的，應到參保地確定具有轉診轉院資格的定點醫療機構開具轉診轉院證明；需再次轉院的，應由所住醫療機構開具轉診轉院證明。參保人員憑轉診轉院證明向參保地醫保經辦機構備案；在異地就醫即時結算定點醫療機構就醫的，醫保經辦機構同步辦理電子轉診。
第七條 首診定點醫療機構為參保人員辦理轉診轉院手續時，應在尊重參保人員選擇權的基礎上，引導其合理選擇就診醫療機構。不得強行為參保人員指定醫療機構。
第八條 參保人員因急診、精神病等原因未及時辦理轉診轉院、異地就醫相關手續的，應當在入院後7個工作日內向參保地醫保經辦機構補辦相關手續。
第九條 轉診轉院一個治療週期原則上不超過3個月。超過3個月的，應向參保地醫保經辦機構申請辦理延期手續。
同一疾病過程多次到同一家醫療機構住院治療的，第二次及以後不再辦理轉診證明，經參保地醫保經辦機構備案後可直接到醫療機構住院。
第十條 在市級及以上醫療機構住院參保人員經診治可轉往基層醫療機構治療的，應及時下轉到基層醫療機構進行後續治療。
第三章 異地居住就醫
第十一條 異地居住人員，是指在參保地醫保經辦機構辦理異地就醫備案手續的參保人員。主要包括異地安置退體人員、異地長期工作人員和異地長期居住人員。
第十二條 異地居住人員應按規定在居住地選擇不同級別醫療機構作為本人異地居住就醫定點醫療機構。
第十三條 參保的在校大中專學生節假日期間在原籍醫療機構住院，基本醫保基金參照參保地相應醫療機構級別標準報銷醫療費用。
第四章 費用結算
第十四條 建立轉診轉院、異地就醫（以下統稱為異地就醫）即時結算週轉金制度。週轉金劃轉、上解、下撥、交付及賬務處理按照《河南省人力資源社會保障廳、河南省財政廳關於河南省城鎮基本醫療保險異地就醫即時結算有關賬務處理問題的通知》（豫人社醫療〔2014〕1號）有關規定執行。
第十五條 參保人員在異地就醫即時結算定點醫療機構住院的，其醫療費用可通過異地就醫平臺即時結算；在非即時結算定點醫療機構住院的，醫療費用由個人墊付，隨後持相關資料到參保地醫保經辦機構按規定報銷。
第十六條 對按規定上轉的參保人員，上轉後只負擔上下級醫療機構起付標準的差額部分；按規定下轉的參保人員不再負擔轉入醫療機構起付標準。
第十七條 參保人員應首先選擇在基層醫療機構就醫，在參保地外基層醫療機構住院的，基本醫保基金參照參保地相應醫療機構級別標準報銷醫療費用；未按規定辦理轉診、異地就醫備案手續或自行到參保地外市級及以上醫療機構就醫的，其醫療費用按規定比例降低20個百分點報銷。
第十八條 異地就醫即時結算定點醫療機構應對未辦理轉診、異地就醫備案手續的參保人員履行告知義務，並協助其補辦備案手續。參保人員堅持直接住院的，應要求其簽署知情同意書。對未履行告知義務，直接收住參保人員住院治療的，其按20個百分點降低報銷的費用由異地就醫即時結算定點醫療機構承擔。
第十九條 定點醫療機構對不符合急診入院條件而隨意出具急診證明的，其應當由基本醫保基金支付的費用由醫療機構承擔。
第二十條 參保人員經急診搶救無效死亡的，其因急診發生的門診費用視同住院按規定報銷。
第五章 管理與監督
第二十一條 異地就醫即時結算定點醫療機構實行就醫地統一管理。就醫地醫保經辦機構將轉診轉院、異地就醫人員納入本地統一管理，在定點醫療機構確定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務和管理，並在與定點醫療機構協議管理中予以明確。
第二十二條 定點醫療機構要主動甄別並認真核對參保人員身份，及時為轉入的參保人員辦理轉診及住院手續。發現病人與轉診信息身份不符時，應及時通知就醫地醫保經辦機構。
第二十三條 就醫地醫保經辦機構要加強對涉及轉診轉院、異地就醫定點醫療機構的監督檢查，發現嚴重違規行為，按有關規定進行處理。
第二十四條 省級醫保經辦機構定期組織全省各地就醫聯審互查，對就醫地責任落實情況進行考評，協調處理有關爭議、糾紛。
第六章 附 則
第二十五條 省級醫保經辦機構根據本暫行辦法制定具體經辦規程。
第二十六條 各省轄市要根據國家和我省異地就醫即時結算相關規定，兼顧統籌區域內外政策差異，適時調整參保人員轉診轉院、異地就醫報銷政策。
第二十七條 本辦法由省人力資源和社會保障廳負責解釋。
第二十九條 本辦法從2017年1月1日開始執行
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