行業解密:重疾險真的是「確診即賠」嗎?


行業解密:重疾險真的是“確診即賠”嗎?


網上有一篇熱帖,這兩天炸開了鍋,話說:

曉麗跟老公2018年1月1日大婚,剛結婚半年有餘,兩口子的日子過得有滋有味,準備養養身體造個娃娃出來,可突如其來的炸彈讓曉麗帶著眼淚回到孃家,怎麼問怎麼不說話,好不容易說出了實情,這下該曉麗媽媽要抹眼淚了。

曉麗不是回來住孃家的,是來借錢的,一出口50萬,天吶,要這麼多錢創業?還是買車?還是要P2P?都不是!曉麗婆婆一個月前病倒,確診腦癌。這對於新婚不久的普通家庭來說,無異於晴天霹靂。曉麗老公振凱斬釘截鐵的說:這是我親媽,必須得治。並且不容二話的堅持要把婚房賣掉。曉麗不想把幸福的小窩就這樣賣掉去租房,權宜之計回到孃家看看有沒有好辦法。才回了孃家!

說時遲那時快,事情在小區很快傳開了,街坊鄰居七嘴八舌。

同情心氾濫的同時,竟然產生了一邊倒的結論。

張阿姨表示:我的女兒,絕不會讓她嫁給沒有保險的家庭!

李大叔表示:我的兒子,絕對不能娶沒有保險家庭的女孩!

話不中聽,卻道盡天下父母心聲。

“誰不希望自己家孩子,無憂無慮幸福度過此生呢?”

行業解密:重疾險真的是“確診即賠”嗎?


往上推10年,但凡家裡有個做保險的親戚,巴不得離得遠遠的,每次家庭聚會也會冠名“一人賣保險,全家不要臉”的名聲,但出了險的時候卻巴不得那個不要臉怎麼不把我家電視賣了給自己家買個保險呢?轉而成了“有險光榮,無險可恥”是意識的覺醒,還是觀念的轉變,不管是什麼,欣喜的是,我們看到了越來越多的群體,加入到了

人人為我,我為人人】的偉大慈善事業中來。

但是隨著保險業在改革開放後的國內,紮根未深,加上網上碎片化信息和身邊無良業務員誤導,很多消費者對於保險,尤其重大疾病保險產生了嚴重的認知偏差:

重疾險,只要確診,就可以賠付,真的是這樣嗎?

嚴格說來,確診就陪不是一種非常嚴謹的說法。想要深刻的理解重疾險如何賠付,那麼時代君詳細的跟大家捋一捋是個什麼情況。需要從重疾險的誕生說起:

行業解密:重疾險真的是“確診即賠”嗎?


促使Dr Marius Barnard(馬裡優斯-伯納德)醫生提出這一產品的創意來自於他的職業經歷,他作為一名醫生在行醫的過程中接觸到的很多病例深深觸動了他。其中,以下是兩個典型的病例:

病例一:病人是一位34歲的女士,這位女士有自己的事業,離過婚,還帶著兩個孩子。她患了肺癌,通過手術治療,成功切除了腫瘤。兩年後,病人再次來到伯納德醫生的診所,從她的眼神中,伯納德醫生再次感受到了死亡的訊息,她呼吸急迫、臉色蒼白、眼神中充滿了對死亡的恐懼。經瞭解,這位女士手術後繼續工作,以便掙錢為了兩個孩子未來的生活,而癌細胞向另一片肺葉轉移,兩個月後,她去世了。

病例二:病人是一位患心臟病的男士,他在7年內頻繁發病五到六次,經過了心臟移植手術,術後存活了23年。在前幾年,這位病人每次來醫院複診時,都沒有什麼抱怨。可是到後來,每次來醫院都會聽見他念叨一件事,就是錢。他沒有辦法重新工作,而後期康復的費用支出卻一直存在,他也因此失去了自己的房子、工作以至於尊嚴。

還有很多這樣相似的病例,這些病例使伯納德醫生陷入了深深的沉思,患者經過治療活了下來,可是他們和他們的家庭在財務上卻“死”了。這就是每一個病人都需要面對的難題,作為醫生,可以挽救他們的生命,但卻不能挽救一個家庭的“財務生命”。正是這些事情促使伯納德醫生與Crusade人壽保險公司合作開發了重大疾病保險


可見,重大疾病發明的初衷,並不是為了治病,而是為了彌補後續的財務損失。

知道了重疾險是怎麼誕生的還需要了解重疾險理賠的標準。

1949年,新中國成立,中國人民保險公司成立。

1979年,國務院批准恢復國內保險業務。

1998年,中國保險監督管理委員會成立。

再到後來,保險業蓬勃發展,保險公司如雨後春筍。市場在一片繁榮下,實際危機四伏。終在2006年的冬天,四十餘名保險消費者集體投訴《友邦守護神兩全保險及重大疾病險》,理賠標準過於苛刻,癌症,必須快要死了,才能得到賠付!重疾險竟然保死不保生!事情一出,掀起了保險業的一股動盪。到了風口浪尖上,友邦背了這個鍋。那個冤枉啊,吃的黃連太多都不感覺苦了。

其實客觀的講,這個鍋,友邦保險實不該背。

早期的國內重大疾病險還尚屬萌芽,無大量數據支撐。醫療機構沒有重疾險臨床醫學理賠標準,數據全握在保險公司手裡。而保險公司又沒和醫院建立橋樑,信息無法得到共享。所以國內的保險業只好把重疾險的疾病定義,和理賠條件直接照搬美國保險業。由於是全盤“拿來主義”,中美存在文化、環境、語言差異,造成了翻譯上的困難。

條款晦澀難懂,各家公司理賠條件不一也就情理之中了。

事情出了就要解決,監管層的高度重視。在2006年8月,中國保險行業協會與中國醫師協會正式簽署合作協議,就中國人的生理特點,進行疾病定義工作。並於2007年4月,《重大疾病保險的疾病定義使用規範》正式出臺,並於2007年8月正式實行。標誌這重疾險的雛形形成,規範中確定了必保的6種重疾,可保19種重疾,一共重疾25種。也就是說,無論你現在買哪家公司重疾產品,無論保的疾病幾十甚至幾百種,前25種都是一模一樣,甚至標點符號都不帶偏差。中國,成為了全球第四個制定並使用統一重疾定義的國家。

行業解密:重疾險真的是“確診即賠”嗎?



確診就陪?開始講重點!

所謂重疾險,就是一種罹患合同約定疾病,保險公司對被保險人進行定額給付的商業保險行為。

重疾險=6種必保重大疾病(行協統一規定)+19種可保重大疾病(行協統一規定)+X種其他疾病(保險公司自定義)

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可能你要問了:中國保險業才統一了25種重疾,剩餘病種還是保險公司自定義。萬一再發生之前類似事件,怎麼辦?在瀏覽了不下四十餘家大中小保險公司的理賠報告,可以很明確的告訴你:你多慮了。根據各家數據顯示,惡性腫瘤理賠佔比70%-80%

急性心肌梗塞佔比5%-10%,腦中風後遺症佔比3%-5%,行協統一規定的25種重疾,幾乎佔了理賠數據的95%以上。雖然號稱重疾險,但這25種並非都是疾病。

按照定義,可分為疾病類與傷殘類

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根據不同的理賠條件又可分為確診即賠、實施某手術可賠、達到某狀態可賠。

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回頭再看條款規定:

“我們是大公司世界五百強,理賠快”

“我在保險公司理賠部認識人,理賠靠譜”

這又說起來“大公司”“小公司”了,昨天的文章中也更新了《為什麼平安、友邦等“大公司”的保險產品比小公司貴那麼多?》具體是怎麼回事,大家可以詳細的看看。

我們買的保險,本質就是和保險公司簽訂的一份合同,關於保障內容、理賠約定,從簽訂的那一刻起,就以法律合同的方式確定下來。理賠和公司大小、規模、知名度,沒有任何關係。是否能夠理賠,完全取決於合同條款本身。古往今來也沒有任何的數據支撐能夠表明:大公司理賠就快,或者多;小公司理賠就慢,或者少。不會因為你有親戚在保險公司工作,理賠的時候就會照顧你,當然,也不會刻意刁難某個人。

保險公司是一個分工明細的機構,規章制度極為成熟。理賠的標準完全是根據產品條款、相關醫學法律指引、公司操作指南進行。他們關心的是你否能夠達到理賠的標準,而從來不關心你是誰!

保險理賠原則就是:不惜賠、不錯賠、不爛賠。比較瞭解的一個保險公司,每個理賠案件有極其嚴格的流程,要經過完整的督導與檢查流程。全省參與理賠的人員有幾百人,其中有拒賠權限的,屈指可數,隨便舉例某公司某產品,確診即賠:惡性腫瘤

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實施某手術可賠:重大器官移植術

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達到某狀態可賠:腦中風後遺症

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從條款中可清晰看到,對於不符合責任的,會有加黑加粗字體顯示。對於疾病理賠條件,也有明確的文字介紹。難道腦中風後遺症,條款要求的確診180天后,會因為你是大公司亦或是上邊有人,在100天就可以賠?

怎樣配置保險才能讓理賠更有保障?

重疾險有些需要等到重疾達到一定程度或者採取手術之後才能賠,就像腦中風,需要過180天后帶來嚴重後果保險公司才會賠償。

那麼,這180天內的治療費用怎麼辦?如果腦中風損失較輕,治療以後痊癒了不能理賠重疾險了怎麼辦?有兩種方式:重疾險附加輕症,購買醫療險作為補充。

1、重疾附加輕症

說到輕症,有些人可能會以為是指我們平常會經常遇見的感冒發燒,腸胃炎等等。其實不然,這裡的輕症並不是這麼簡單的疾病,而是很多重大疾病前期較輕的疾病,是重大疾病前期較輕或者重大疾病可採取先進技術微創治療的疾病。

舉個例子,心機梗塞都是人類疾病死亡的最大原因之一。目前國內急性心肌梗塞的死亡率在10%左右,而非典型心肌梗塞因為症狀不典型,病情隱蔽,死亡率可能會更高。這其中急性心肌梗塞屬於重疾,而不典型的心機梗塞是輕症。

正如常見的25種重疾覆蓋了基本90%的重疾理賠率,輕症中也有高發輕症。在此列舉一些高發輕症給大家:

極早期惡性腫瘤或惡性病變

不典型的急性心肌梗塞

輕微腦中風

冠狀動脈介入手術(非開胸手術)

心臟瓣膜介入手術(非開胸手術)

視力嚴重受損——三歲始理賠

主動脈內手術(非開胸手術)

腦垂體瘤、腦囊腫、腦動脈瘤及腦血管瘤

如果在購買重疾險時附加了輕症,那一旦發生輕症保險公司就開始賠償。

舉個例子,處於輕微腦中風的患者在正常情況下是無法獲得重疾賠償金的,但如果購買附加輕症的重疾保險就就極有可能獲得輕症賠償,因為很多保險公司將輕微腦中風列入輕症保障之中的。

行業解密:重疾險真的是“確診即賠”嗎?


在選擇重疾險附加輕症時,還可以額外注意下,輕症是否與重疾共享保額,是否含輕症豁免。最好是不共享保額,這樣就不會佔用重疾保額;最好含有輕症豁免,這樣一旦患有輕症就會免交後續保費,極大減輕患病家庭的經濟負擔。

2、購買醫療險

我們會遇到的風險很多,想用一個險種就保障所有的風險是不太可能的,重疾險就是用來保障重大疾病的,可以搭配一份醫療險用來報銷各種治療費用,醫療險一般不會限定非要重疾達到嚴重程度時才能賠付。

總結一下:

重疾險作為保險業最常見和基礎的險種,可謂居家旅行之必備。然而錯誤的信息攝取,卻讓它一直罩著神秘的面紗。通過抽絲剝繭深入淺出,相信你已經對重疾險有了初步認識。如若再遇到無良業務員信口開河:重疾險得病就能賠,不要猶豫,請翻出此篇文章,將他狠狠按在地上摩擦。

10年前,丈母孃改變了黃金市場。5年前,丈母孃改變了房產市場。

而現在,丈母孃能否改變保險市場?呵呵了!


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