作者|王天保，宋立剛，馬寧
本
周我們彙報一例右椎動脈V4段-基底動脈重度狹窄血管內介入治療過程，具體如下。
病例詳情
患者，女 ，61歲，主因“反覆頭暈5月餘”入院。患者5個月前無明顯誘因出現頭暈、每次持續半小時左右，無其他伴隨症狀和體徵，在當地醫院就診行頭顱磁共振檢查未見新發腦梗死（圖1）。
圖1
MRA及CTA示右椎動脈優勢，雙椎動脈V4段-基底動脈匯合處狹窄（圖2、3）。
圖2
圖3
給予雙聯抗血小板聚集、他汀類藥物等治療仍有反覆發作。入院10天前曾暈倒一次，伴短暫意識不清，家人訴持續3-4分鐘後清醒，無肢體抽搐等不適，未行相關影像檢查，現為行血管內介入治療而入院。
既往史：高血壓病病史30年，糖尿病病史2年，高脂血症病史4年；3月前因不穩定心絞痛在北京安貞醫院行冠脈搭橋術。
體格檢查：入院後神經系統查體未見陽性定位體徵。
化驗檢查：LDL2.13mmol/L。血栓彈力圖：AA100%，ADP86.6%。
超聲心動圖CABG術後，靜息狀態下未見明顯室壁運動異常，射血分數58%。
入院後給予雙抗抗血小板（拜阿司匹林腸溶片100mg 1/日+替格瑞洛片90mg 2/日）、降脂（阿託伐他汀鈣片20mg 1/日）等治療。
DSA提示： 右椎動脈V4段及基底動脈近端串聯重度狹窄，左椎動脈開口迂曲，左椎動脈V4段重度狹窄，發出PICA後以遠顯影淺淡，左頸內動脈後交通段動脈瘤（2×2.5mm）（圖4-8）。
圖4
圖5
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圖7
圖8
術前討論
●1.患者近期反覆頭暈等表現，藥物治療效果不佳。DSA提示雙椎V4段-基底動脈匯合部重度狹窄，側支代償差，有血管內介入指徵。
●2.治療策略：右椎動脈優勢，擬選擇右椎動脈入路，但右椎動脈V4-基底動脈病變較長，擬先用球囊預擴張，再放置長度匹配的自膨式支架。
●3.相關風險：穿支閉塞；支架內急性亞急性血栓形成。
●4.左頸內後交通動脈瘤暫時予以保守治療。
全麻下右股動脈入路， 6F導引導管至右椎動脈V2段遠端，術前造影示右側椎動脈及基底動脈重度狹窄，局部可見充盈缺損，考慮斑塊掀起（圖9）。
圖9
路徑圖下沿導引導管送入Synchro（0.014″，200cm）及Echelon10通過狹窄段，至左大腦後動脈P2段，交換送入Transcend微導絲（0.014″，300cm），撤出微導管，沿微導絲送入Gateway球囊（2.25mm×20mm）於狹窄處預擴張（圖10）。
圖10
撤出球囊導管，沿微導絲送入Wingspan自膨式支架（3 mm× 20mm），造影提示支架釋放後支架貼壁良好，前向血流TICI 3級（圖11，12，13）。
圖11
圖12
圖13
術後查體同前。
術後頭CT：未見出血（圖14）。
圖14
術後頭顱CTA：右側椎動脈V4段及基底動脈支架內通暢（圖15）。
圖15
討論
本例系雙椎V4-基底動脈狹窄匯合處狹窄，處理上一般選擇優勢側。病例病變稍長，不太適於放置球囊擴張支架。此外，因考慮穿支風險，球囊直徑的選擇也略有保守。
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