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在第九屆中國慢病管理大會“慢病綜合防治與適宜技術推廣論壇”上，深圳市寶安區慢性病防治院院長蔡日東以“健康雙工+聯動防控”為主題，進行了經驗分享。
深圳市寶安區慢性病防治院院長蔡日東
防控模式的背景
寶安區位於深圳市西北部，是工業大區，面積397平方公里，轄10個街道，124個社區，人口540萬，其中常住人口301萬，戶籍與非戶籍比例達1:12.5，是典型的人口倒掛城區；2017年地區生產總值達3448億元，GDP增長9.2%，高於全國、全省平均水平，是當之無愧的行政大區、人口大區、產業大區。
調查顯示，寶安區高血壓、糖尿病、血脂異常和超重肥胖患病呈明顯上升趨勢。根據2015年慢性病及危險因素的流行病學調查結果估算，寶安區常住人口高血壓和糖尿病患者至少80萬和22萬。
相對於540萬的人口來說，寶安區的醫療資源比較缺乏。寶安區千人醫生數、千人病床數均低於全國平均水平(2.21人和5.11張)。全區慢病防控形成了三級網絡體系，一個是區慢病防控院，一個是預防保健所，另一個是社區衛生服務中心。慢病防控專業人員三百多人，要負責五百多萬人的慢病防控，存在“小馬拉大車”的困局。
2011年，寶安區創建國家慢病示範區；2017年的複核評審，寶安區也取得了不錯的成績，獲得專家組高度的肯定——
1、發揮政府主導，建立多部門協作聯動機制：包括成立由區長任組長的領導小組、建立聯絡員協調製度、成立專家小組、設立示範區辦公室等；
2、建立有效的管理和績效評價機制：包括各部門制定和完善一系列配套政策和方案、將相關防控工作列入工作目標和年度計劃，簽訂目標管理責任書；
3、建立慢性病防控專項經費：區委區政府專門設立慢性病綜合防控工作經費和示範區建設專項工作經費，為慢性病綜合防控工作提供了強有力的財政保障。
但同時也存在著很多困難和問題，各相關部門慢病防控參與程度仍不夠，全區慢病防控形勢嚴峻，積極探索慢病防控新模式，刻不容緩。
面對轄區居民日益增長的健康需求，寶安區政府主動擔責，利用多部門合作機制防控慢病，以預防為主為指導原則，積極將義工和社工納入慢性病健康教育隊伍中來，同時結合專業防治機構的支持，使寶安區健康教育實現由點到線及面的工作，探索出一條“健康雙工+慢病專業隊伍”聯動防控慢病的新模式。
主要做法
社工是指遵循助人自助的價值理念，運用社會工作專業知識和方法，為有需要的個人、家庭、機構、社區提供專業社會服務，幫助其發揮自身潛能、協調社會關係，解決和預防社會問題、促進社會公正為主要職業活動的專業人員，其提供的服務為有償服務。目前，全區參與醫療衛生相關工作的專職社工有28人，兼職社工有600人，我們也在招募慢病防控的社工，提高覆蓋面，政府購買服務。
義工也稱“志願者”，就是指基於社會責任及義務，自願貢獻自己的時間、精力、技能，為促進社會的改善和發展服務的各行各業的人員，其提供的服務為無償服務。目前全區參與醫療衛生相關工作的義工有1578名。
寶安區民政局社工科以及醫療機構對社工和義工進行指導和培訓，義工跟社工之間是一個協助和補充，社工也對義工進行組織和指導。
“健康雙工+慢病專業隊伍”聯動模式有五個特點：目標明確、職責清晰、政策導向、協議保障、平臺支撐。
1、目標明確
從根本上解決“供需矛盾”，通過寶安30萬名義工的影響力和上千名社工群體，覆蓋不同年齡段、不同階層、不同職業等人群，廣泛傳播健康知識，引導市民樹立健康觀念，養成健康行為，提高群眾健康素養水平，打造健康寶安，全面升級健康教育和健康促進工作，努力做到健康宣傳普及化、健康教育均等化、健康素養全民化、健康促進經常化。
2、職責清晰
1）部門聯動
寶安區衛計局作為專業技術指導部門，負責各項活動方案的技術指導和雙工業務培訓；共青團寶安區委員會負責組織和協調轄區各街道團工委開展各項活動；寶安區義工聯負責義工招募和各項活動組織協調；寶安區民政局（社工科）制定社工人才政策支持和制度保障，吸引優秀的社工人才，補充慢性病防控隊伍。
2）人員聯動
專業人員主要負責各種健康教育和健康促進資源的專業性和權威性，避免非專業知識對群眾的誤導，同時承擔對雙工的培訓職能；
社工主要是單獨或協助專業人員或帶領義工進行健康促進活動，並承擔部分對義工的健康知識和技能培訓工作；
義工主要以廣泛開展健康促進活動為主。
3、政策導向
我們在2010年制定了《深圳市人民政府辦公廳關於印發深圳市外來務工人員積分入戶試行辦法的通知》，廣東省深圳市人大常委會《深圳市義工服務條例》，明確了義工的政策和服務的條例。
4、協議保障
主要是針對社工，通過合同的形式，購買社工服務，目前有近30名社工稱為專職工作人員。合同中主要涉及服務人數、服務對象、服務內容、服務標準、服務經費等，以確保服務的規範化。
5、平臺支持
寶安區義工聯設有專門的義工個人申請、團體申請和義工活動發佈平臺。
“健康雙工+”一二三聯動工作機制
1、一是指一個原則，就是全民參與、共建共享；
2、二是指兩大任務，就是全民健康生活方式行動和基本公共衛生服務計劃；
3、三是指三種模式，社區主動、學校主動和醫療主動。
1）社區主動依託黨群服務中心，聯合醫療機構專業人員開展活動。
市民大學堂：依託社區黨群服務中心積極申報市民大學堂的健康系列講座，與專業的醫務人員一起，傳播健康知識和技能，使居民更好地掌握健康生活技能，提升健康綜合素養。
U站服務：可以供市民量量血壓、量量腰圍等，並定期滾動播放慢病防控的視頻，讓U站在服務市民的同時，為市民的健康加油，變成一個健康的加油站。
健康主題日宣傳活動：雙工組織和參與各項健康主題日宣傳活動，為社區居民分發健康相關知識宣傳材料和支持性工具，專業醫護人員則為居民提供免費現場義診、諮詢活動。
健康生活·快樂相伴（老年人健康知識小組）：社工帶領老年人學習了手指操、平衡操和伸展操，講解並引導組員討論老年人養生保健知識。小組過程中，老年人互相幫助，並把小組中學習的知識帶給小組外身邊的人，營造人人關注健康，時時關注健康的社區氛圍。另外，義工服務中心組織義工為社區空巢老人開展健康義診送上門服務；社區服務中心、社康中心在自願的基礎上成立了高血壓患者自我管理小組，定期開展活動。
家庭馬拉松：組織社區家庭參與，醫療機構協助做好賽前運動技能培訓和比賽過程中的醫療保障。活動既實現增添歡樂、增進親情的公益目的,又達到倡導全家總動員、運動促健康的目的
2）學校主動依託學校，聯合校醫、醫療機構專業人員開展學生營養、學生零食干預、健康口腔、學生心理行為等干預。
學生平衡營養指導：學校社工聯合校醫，邀請區慢性病防治院專業人員入校開展學生營養健康指導。
學生口腔健康指導：學校社工聯合校醫，邀請區慢性病防治院專業人員入校開展學生口腔保健指導。
3）醫療機構主動依託醫療機構，直接協助醫療機構專業人員開展相關工作。
萬名健康生活方式指導員行動：寶安區慢性病防治院開展萬名健康生活方式指導員培訓，將健康生活方式指導員入戶對市民進行健康生活指導。
主題日活動：在多個健康日，開展健康宣傳。
社工協助專業人員入校開展學生健康活動：開展了健康飲食試點項目，讓營養進校園，活動共走進12所學校覆蓋1萬餘人；醫療機構還免費為兒童進行窩溝封閉，活動已經從公立學校推到所有的民營學校。
基本公共衛生服務協助計劃：全區現有130家社康中心，按照國家、省、市要求，每家社康每年需至少完成2次業務指導，而區慢病院專業工作人員只有12名，任務非常繁重，而社工隊伍加入一方面大大減輕工作壓力，另一方面也使得每次業務指導更具體、更細緻、更有針對性，大大提高社康中心基本公共衛生服務質量。
主要成效
1、資源互補齊發力，人財物多渠道聯合
第一個是人，通過社區、學校、醫療機構人員聯合，形成各行各業、全民參與的健康生活方式傳播的大隊伍。第二個是財，醫療、民政、學校活動經費相互補充，改變了既往健康促進活動僅僅依靠醫療機構專項經費補助的局面。第三個是物，充分利用社區活動場地廣覆蓋的優勢，使健康教育逐步實現以點帶面的宣傳效果。
2、平臺多樣重實效
為滿足雙工慢病防控工作的需要，區衛計、區社工委與義工聯合會依據自身體系優勢，搭建或開放一系列平臺，初步形成全社會關注健康、參與健康的社會氛圍。
3、服務多元促民生
利用頭腦風暴，打破專業人員的思維侷限，充分挖掘專業以外力量去開發和設計各種主題多樣、形式多樣的健康促進活動。
4、雙工聯動滿收穫
通過義工、社工服務，提升了居民的參與性和獲得感滿意度，居民健康素養水平大大提高，相關工作效率和成效也得到了很大的提升。
存在的問題
有兩大問題，第一個就是義工隊伍很大，但是比較零散；社工隊伍不穩定，流動性比較大，這就增加了業務培訓的難度。第二個是各種活動以打包的方式納入購買合同，沒有專項活動經費預算，限制活動數量、形式和規模。
經驗和思考
1、注重內涵培訓，提升專業人員的素質，打造過硬的慢病服務第一方陣；
2、加大培訓力度，成立專業講師團，進一步規範培訓課程（內容和形式）；
3、提高待遇，優化激勵機制，穩定社工人員，建立專業性較強、經驗豐富的慢病服務第二方陣；
4、加大投入，設立專項活動經費，解除經費不足對活動數量、形式、規模的束縛，進一步提升居民獲得感；
5.充分利用電視、電臺、網站、微信和宣傳欄等媒介，加大對雙工健康指導員工作的宣傳力度，不斷提高全社會對雙工健康宣教工作和服務的認知度和認可度。
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