“小孩便秘用益生菌治療效果不好，還有更好的藥嗎？”
在今年7月的一次全科技能培訓課上，一位全科醫生問我。
看似很簡單的問題，真不是一句話可以說清楚的。
有過餵養經歷的父母知道，兒童排便時間長、排便困難、排便次數減少或排便不盡等，都是便秘的臨床表現。
從發病機制來說，便秘可以分為器質性便秘和功能性便秘。全科醫生只要懷疑器質性便秘，都會轉到專科醫生。
所以，我今天與給各位分享的是功能性便秘。
1 便秘的原因
要想徹底告別便秘，首先要了解便秘產生的原因和機制，才能既治表又除根。
兒童便秘產生的原因有很多，最主要的原因有以下幾點：
排便疼痛
兒童不會表達自己的感受，常常因為疼痛而逃避排便，大便堆聚在直腸中變硬，導致排便更痛。患兒越痛越不敢、也不想排便，久而久之形成惡性循環。
當然，兒童憋便最初可能是有意識的，例如排便疼痛，但後來則成為自動性的。
沒有養成規律的排便習慣
經驗不足的父母往往過度關注孩子的吃、睡和玩， 沒有意識到規律的習慣也是餵養孩子的一部分。也有的年輕媽媽意識到排便的重要性，然而缺乏耐心，強迫兒童排便，在這樣的情形下，孩子往往更加不願上廁所排便。
飲食結構異常
沒有餵養知識的媽媽給孩子食用大量經高度加工過的食品，而不是水果、蔬菜和膳食纖維時，導致患兒大便乾燥，難以排出。
如果我講述的還不是很清楚的話，請看下圖，這張圖來自uptodate(醫學專業網站)，形象地闡述了慢性便秘形成的機制：左側是便秘的直腸，右側是便秘治癒後的直腸。
如上圖，缺乏排便訓練的兒童，因排便疼痛，不願排便，大便在直腸堆積，造成直腸擴張；過度擴張的直腸沒有足夠壓力推動糞便進入肛管，致使大便長時間滯留直腸，形成便秘。
長期便秘會使分佈在直腸的神經感受功能發生改變，以致於直腸不擴張時不能發出排便的指令，讓大腦誤導還不需要排便，如此反覆，形成慢性便秘。
這就是慢性便秘的形成機制。
當我們熟悉了便秘產生的機制後，自然而然地明白了治療便秘不是一件簡單的事情，需要全面的治療方案，包括使用輕瀉藥、改變行為方式及膳食結構。
慢性便秘會使結腸擴張，從而對糞便負荷無反應。由此可見，有效的治療需要持續而徹底地排空結腸，從而使其適應自主發揮作用，這種治療觀念被稱為“排便再訓練”。
這是治癒便秘的必經之路。
排便再訓練有4個關鍵步驟：
●解除嵌塞：及時地排除直腸中的大便，不讓其堵塞腸道（嵌塞）。用開塞露的目的是通便，解除嵌塞。
●行為療法：在父母的幫助下培養定時排便習慣。
●改變膳食結構：增加膳食纖維，不要過量地食用加工食品。
●用輕瀉藥：寶媽們要按照醫囑，較長時間使用輕瀉藥（例如：乳果糖），不要自作主張地停藥。
治療慢性便秘的理想目標況是每日排出1次軟便，排便頻率不低於隔日1日。
實現這一目標可能需要數週至數月、甚至數年的輕瀉藥和行為療法。寶媽寶爸們要有思想準備哦。
4 父母教育
不要以為便秘只是孩子自己的事情，埋怨孩子或者責怪孩子，從便秘形成的機制中我們發現寶媽寶爸們負有不可推卸的責任。
治療慢性便秘中很重要的一個措施就是要對父母進行教育，要用通俗易懂的語言，向父母解釋慢性便秘形成的方式及原因，以及排便再訓練的概念。如果便秘緩解，還需要一段時間結腸神經才能重新適應，患兒才能感受直腸中的糞便和正確地協調重新適應後的肌肉，重塑直腸肌肉以控制腸道。這一過程會耗費長達6個月甚至數年的時間。
由於父母往往會擔心長期使用輕瀉藥的安全性，所以向其解釋使用輕瀉藥的必要性以及所開具的輕瀉藥的安全性十分重要。應告知父母帶孩子定期複診，並給予持續的支持和鼓勵。
父母教育至關重要。
5 行為矯正
培養孩子形成規律的排便習慣是需要訓練的，以下建議對正發愁的父母們十分有幫助：
●如廁訓練
患兒應在餐後不久如廁，持續5-10分鐘，每日2-3次。每日應在同一時間如廁，並使用計時器或秒錶定時。每日都應遵循這一常規，特別是在過渡時期(如節日、假期或週末)。坐在常規馬桶上雙腳觸不到地面的患兒，可以使用一個凳子來墊腳。
●獎勵體系
父母應針對患兒量身訂製一套獎勵制度，該制度應根據患兒的努力(即如廁)而非成功(即如廁時排便)予以獎勵。
請記住：正面強化刺激鼓勵孩子堅持如廁方案，而不要採用負面強化刺激(批評或懲罰)。
至於用什麼樣的獎品醫學上沒有硬性規定，具體要看孩子的喜愛來決定。例如，獎勵貼紙、玩遊戲，或者在患兒如廁時為其讀書或唱歌，或僅在如廁期間使用的特殊玩具。
●監測記錄
父母應使用日記來記錄患兒的排便情況、用藥情況、以及大便失禁、腹痛等，同時將這些信息反饋給主診醫生，有利於醫生更改或調整治療方案。
7 改變膳食結構
推薦增加水果、生蔬、麥麩、全麥麵包和穀物的攝入，也推薦攝入足量除奶以外的液體。
因此，建議將包含全穀類、水果和蔬菜的均衡膳食作為治療兒童便秘的一部分。
8 液體攝入
為確保水份充足，應鼓勵慢性便秘患兒每日飲用至少960-1920mL水或其他非乳液體。
儘管沒有研究證明多喝水可以治癒便秘，但是補充水分沒有副作用是毋庸置疑的。
9 牛乳
雖然未經臨床證實，過量攝入牛乳也可能導致部分兒童發生便秘。但是有研究證實去除飲食中的牛乳成分可以改善部分患兒的便秘。這種方法對有特應性症狀的患兒尤其適用，可能是因為其對牛乳存在隱匿的不耐受。
10 益生菌
一些研究證實益生菌對便秘有治療作用，但是也有針對兒童和成人的對照試驗，不足以支持推薦使用益生菌來治療兒童便秘，也不足以確定最有效的菌株、劑量或治療持續時間。
面對前後矛盾或者模稜兩可的不同研究結論時，全科醫生要辯證思考、客觀分析。益生菌不是治療便秘的唯一藥物，便秘需要綜合治療，如排便訓練、改善飲食結構、父母教育等。
用藥不足或過早終止治療，以及對治療方案的依從性差是治療失敗的重要原因。面對治療失敗，醫生要與家長多溝通，共同尋找失敗的原因，及時轉診。
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