本年度最後一期高級班——中醫診治操作正規之門

講者簡介

劉英鋒，男，江西南昌人。江西中醫藥大學教授，主任中醫師，中醫臨床基礎學科博士，博士研究生導師。江西省中青年學科帶頭人、江西省名中醫、岐黃國醫書院副院長、經典研究室主任。省級一流學科中醫學臨床基礎學科方向帶頭人等。兼任中華中醫藥學會仲景學說分會副主委、世界中醫藥學會經典名方臨床研究會副會長，江西省政協委員。

從事中醫臨床、教學、科研工作36年，先後師從江西中醫泰斗姚荷生、經方名家陳瑞春先生，注重經典理論與名家經驗的挖掘運用，擅長脈學診斷與病證分類，致力於中醫辨證論治程序的規範化及以中醫經方辨治疑難雜病的臨床研究。在中醫脈學上，提出脈診操作的標準化方法和脈症不符的處理原則；在辨證規範上，提出了統一中醫辨證綱領的系統分類框架；在中醫診治疑難雜症上，提倡注重遠近內外合因、證病常變結合、經方融合時方的思維風格。

中醫家推薦

在臨床中有很多不同的辨證方法，常常使我們不知如何選擇；討論同一個病案，由於辨證方法不同，得出的結論自然不同，似乎難以取得辨證的共識……這些問題是否也曾困惑你呢？劉英鋒老師認為，不同辨證方法是辨證要領各有側重的區別，但彼此之間是可以相互溝通的，立體的辨證框架應該病因、病位、病機三位一體，並分享了姚荷生老先生建立系統辨證框架的思路，希望給大家帶來啟發。

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▽ 講稿實錄 ▽

病證分類的核心原則

我們認為：進行病證分類最核心的原則，就是要根據中醫的病因、病所、病機要素的差異性，對疾病的病證類型進行分門別類的區別。因為中醫病型或叫證型的本質差異是由病因、病位、病機三方面共同決定的，只有這三要素齊全，才能形成一個最小的病理單元，也就是最小的單元類型。我們分類的目的就是要把疾病的病證區分到最小的病理單元，否則就不是一個獨立的證型。

基於這個原則，進行病證分類時就會得出很多證型，因為一種疾病在發展過程中會歷經多種病理類型，因而就會形成很多的證型。這些證型與證型之間的先後關係、淺深關係、進退關係相互聯繫起來，就可以形成一種病證分類框架，為臨床辨證提供思路參考。我們教材上提及到的六經辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證、臟腑辨證、經絡辨證和氣血陰陽辨證等辨證方法就是由不同的病證分類方法建立的不同病證分類框架。但不論哪一個框架，都必須做到病因、病所、病機清楚，否則就不夠具體。

以六經辨證舉例，我們不能僅僅依據“太陽病”處方，也不能依據“陽明病”處方，因為只辨了病所，而沒辨病因，還必須區別風寒、燥熱、溼熱等，而且還要進一步明確風寒、燥熱、溼熱對人體的氣血津液、營衛產生了怎樣的病理影響，即產生怎樣的病機變化，這樣證型才能最後明確。所以，六經辨證不只是辨六經。

同理，三焦辨證也絕不是隻辨三焦，臟腑辨證也絕不是隻辨病變髒腑，還需要進一步明確病因、病機。

所以，我們通常所學的各種辨證方法，實際上都是一個分類框架，而這些分類框架都是根據病因、病所、病機來區分的，只不過各有詳略、各有側重。有些對病因比較細，對病所比較模糊（比如六因辨證）；有些對病機強調的比較精細，而對病所比較模糊（例如衛氣營血辨證）；還有些對病位比較明確，對病因病機都比較模糊的（例如六經辨證、臟腑辨證）······

經典方證舉例印證

以六經辨證舉例，如六經辨證中的太陽病，其分類框架應該怎樣建立呢？第一：通過病所為綱，區別病在六經；第二：結合病因、病機進一步來確定證型。太陽病還需進一步的劃分表裡，太陽之表還是太陽之裡？這樣病所才更具體化。接著還需區別不同的病因：是太陽傷寒？是太陽中風？還是太陽溫病？還是太陽風溼？甚至還是太陽中暍？再次還要明確病機，是病在營衛？還是病在氣血？是營衛鬱滯？還是衛強營弱等等，最後才能確定是麻黃湯證還是桂枝湯證。

三焦辨證同理，如病在上焦，就要進一步區別不同病因，是風溫還是溼溫？如果是風溼，還要進一步區分是衛分還是營分？是氣分還是血分？如風溫在衛分，可用桑菊飲；而到了氣分，就要用麻杏石甘湯；如牽涉營分，可用銀翹散加減；如牽涉血分，就要用清營湯和至寶丸。溼溫也有類似情況，比如：溼溫在上焦，就需要區別病位到底是手太陰還是手少陰？還是手少陽？還是手厥陰？另外，還要分衛分、營分、氣分、血分。比如溼溫在衛分，手太陰衛氣分，可能用杏仁湯；牽涉到手少陰營分，用銀翹馬勃散；牽涉到手少陽氣分，用上焦宣痺湯；牽涉到手厥陰血分，用菖蒲鬱金湯。只有這樣，框架才算相對具體細化精準了。

因此，辨證方法，就是對病證的分類方法，之所以有不同，是在病因、病所、病機上強調的主次輕重不同，即以什麼為綱，以什麼為目的差異性。像六經辨證、三焦辨證是以病所為綱，而衛氣營血和氣血津液以病機為綱。

具體衛氣營血辨證而言，病是影響到了衛、還是氣、還是營、還是血，這是病機變化，但是必須有一個前提，即我們通常會把病因省略，一般講的病因就是溫邪，但事實上溫邪也有不同，有風溫、溫熱、溼熱、暑溫的區別。還需要區別病位，同樣溫熱在氣分，不區分病位，也無法明確方子，因為氣分可以是熱壅於肺、熱熾於胃、熱結於腸、熱鬱胸膈、熱鬱膽經，甚至還可以是熱斥三焦，病位不同，選方就不一樣。比如熱壅於肺，可以用麻杏石甘湯或竹葉石膏湯；熱熾於胃，用白虎湯；熱結於腸，用承氣湯；熱鬱胸膈，就要用梔子豉湯；而熱鬱膽經，可用黃連黃芩湯；熱斥於三焦，就用黃連解毒湯。

又比如病因是溼溫，病在氣分，氣分溼溫又有不同的病位差異。比如可以是手太陰，也可以是足太陰。手太陰溼溫，用加減葦莖湯；足太陰溼溫，用三仁湯。如果在陽明經呢？要分手陽明和足陽明。如果在手陽明大腸，就用枳實導滯丸；如果在足陽明胃，可以用加減小陷胸湯。如果在少陽呢？就需要區別是手少陽還是足少陽。在足少陽膽經就用蒿芩清膽湯；手少陽三焦經就用杏仁滑石湯。其他情況也都需要做類似的區分。

以上我們討論了病證分類的原則以及辨證分類的框架的主要問題，並通過經典方證舉例加以印證，下面我們主要討論各辨證方法與八綱辨證的關係，以及辨證綱領統一性的相關問題。

八綱辨證是各辨證基本原則

首先，我們先討論一下八綱辨證與各辨證方法的關係。

什麼是八綱辨證呢？是不是辨證時僅僅辨別疾病的性質屬陰屬陽、屬寒屬熱、屬虛屬實、屬表屬裡就可以呢？答案顯然不是，因為這樣不能指導具體的臨床運用。我們認為：

大分類是原則，但要落實到證候的實質性內容，還須要進一步的具體細化。

比如病位之表裡。表還有很多不同的具體部位，裡也有很多部位。 如“裡”有五臟六腑，因此，就必須再進一步落實到具體的臟器，否則，辨證如果只辨出表裡是很粗糙的，“裡證”乃是個證類的概念，其下涵蓋有許多不同的具體證型。其實“表證”是如此，其下也有許多的不同，只是由於我們現行教材編寫的侷限性，導致大家對“表證”的認識非常狹窄，非常模糊。其實“表”的範圍非常大，應該與“裡證”的內涵相當

六經辨證細化舉例

少陰表證、裡證、表裡間證

眾所周知，太陽有表證，其實陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰都有表證。我們僅以少陰病為例，因為它是既有爭議，大家又比較熟悉的疾病。

由於少陰以裡虛為主，所以少陰病主證為裡虛證，但是虛還要分寒熱，就傷寒所言當然是寒為主，就溫病而言則是以熱為主，所以不能籠統的講少陰病就是裡虛寒證。從傷寒角度主講的是裡虛寒證，但從溫熱角度主講的就是裡虛熱證了。

那麼，難道少陰病只有虛證嗎？不然，其實少陰病也有實證，比如少陰病也有三急下證，如熱結旁流證，三急下肯定是有邪實，傷寒學派雖未給出專方，而溫病學派則給出較多的方證補充完善，例如增液承氣湯證、新加黃龍湯證，參見條文如下：

《溫病條辨·中焦篇》第17條：“陽明溫病，下之不通，其證有五∶應下失下，正虛不能運藥，不運藥者死，新加黃龍湯主之。……津液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之。”

還有，少陰病全是裡證嗎？也不然，其實也有表證，如風寒外傷少陰之表，代表方是麻附細辛湯、麻附甘草湯。有些教材上往往錯誤的把它理解為夾陰傷寒，不算完全錯誤，因為有很多病確實是在同房受寒以後容易產生，但只把它理解為太少兩感，那就有錯了。《內經》所言“兩感不得盡期而死”，太少兩感的病情非常重，甚至會死人。而麻附細辛湯並不會死人，連四逆湯都比不上。麻黃附子細辛湯證主要的病因是風寒，病位是少陰偏表的位置，只不過是由於素體少陰陽氣偏衰，風寒之邪得以乘機直入少陰之經（不需經過陽經），所以又稱之為直中少陰。但直中的是少陰之表，所以主戰略仍是以解表為主，故在用麻黃宣散表寒的同時，還要用細辛溫通、以促進表寒的宣散，配附子主要用來扶陽通衛而外出，可見其靶場並不在裡，仍在表也，所以實際上它是溫經解表的具體展現。

此外，少陰既然有表虛寒的麻附細辛湯證，同理少陰也有表虛熱證。這類方證在《傷寒論》裡並沒有沒體現，而是在《溫病條辨》中出現——銀翹湯證。

《溫病條辨·中焦篇》第13條：“下後無汗脈浮者，銀翹湯主之；脈浮洪者，白虎湯主之；脈洪而芤者，白虎加人參湯主之。”

銀翹湯方（辛涼合甘寒法）

銀花（五錢） 連翹（三錢） 竹葉（二錢） 生甘草（一錢） 麥冬（四錢） 細生地（四錢）

吳鞠通自注：此下後邪氣還表之證也。溫病之邪，上行極而下，下行極而上，下后里氣得通，欲作汗而未能，以脈浮驗之，知不在裡而在表，逐邪者隨其性而宣洩之，就其近而引導之，故主以銀翹湯，增液為作汗之具，仍以銀花、連翹解毒而輕宣表氣，蓋亦辛涼合甘寒輕劑法也。若浮而且洪，熱氣熾甚，津液立見銷亡，則非白虎不可。若洪而且芤，金受火克。元氣不支，則非加人參不可矣。

對於《傷寒論》中的少陰咽痛諸證，很多人並不理解為什麼少陰病也會有咽痛證。其確實是少陰經系病變，不過是少陰病很輕的一個病證，輕在哪裡呢？因為邪氣僅僅侵犯了少陰所絡屬的苗竅——咽喉（咽喉和少陰的關係主要體現在腎脈挾咽）。咽喉的一些輕證，如慢性咽炎，有時誤認為是虛熱——陰虛咽痛，其實是有外感，姚荷生老先生把它劃定為燥邪侵犯少陰之咽（《傷寒論》中有涼燥、溫燥之別），此時要特別注意少陰表證，很多的外感引起的輕度的咽炎，雖病情比較輕，但是處理不好會引起肺炎，其機理就在於病邪從苗竅循經而內陷其臟腑。因此說少陰也有表證，這些表證沒治好就會形成裡證，例如很多肺炎的初起就會夾有表證、會有上呼吸道的病變或咽喉的病變。

除了表證、裡證之別，此外少陰還有表裡之間的病變。表證較深而裡證未入，我把它定義為表裡間證。這樣分類就更復雜了。如少陰病的附子湯證，其核心病機是陽虛寒溼痺，即是陽氣不足導致寒溼之邪從肌表深入到筋骨裡而引起的骨節不利，其主要疼痛特點是背惡寒、骨節痛。後世很多人用來治腰痛、腿痛，效果非常好。還有一個就是少陰咽痛偏裡的症狀，典型的陰虛咽痛，姚荷生老先生推薦的是養陰清肺湯。這個方子看起來叫清肺，實際上是養少陰之陰，其所對應的病證實際上就是白喉病，是陰虛燥熱證——即燥熱之邪侵犯少陰之經（少陰陰血不足），其機理如同寒溼可以趁陽虛，而侵犯少陰之骨節。那麼，燥熱之邪也可以趁陰虛侵犯少陰的咽喉，這就是表裡間證，其比表證要深一點，比裡證要淺一點，在表裡之間，類似於陽明病的梔子豉湯證。關於梔子豉湯證的病位，在陽明病中屬表還是屬裡有過爭議，我個人看法也是表裡間證（胸膈者陽明之表也）。

氣血津液辨證細化舉例

再如氣血津液辨證等，也要進一步細化其病因、病位，不能僅談了病機而不談病因、病位。氣血津液病變首先得分氣血的虛實，也必須分氣血津液所在的臟腑。比如津液病變的內容比較多，也比較豐富，如痰飲病，就有風痰、熱痰、溼痰、燥痰、火痰之分，還要區分所犯的臟器，比如風痰犯肺、風痰犯肝、寒痰犯肺、寒痰在脾、溼痰在肺脾、溼痰在肝脾等等，所用的方劑都會不同。舉例如下：

風痰犯肺，用金沸草散；

風痰犯肝，用三蛇膽通經絡；

寒痰犯肺，用二陳湯加乾薑、肉桂；

寒痰犯脾，用理中化痰丸；

痰溼在肺脾，用二術二陳湯；

痰溼牽涉肝脾，用半夏白朮天麻湯；

燥痰在肺脾，用杏仁煎；

燥痰在肺腎，用金水六君煎；

痰熱在肺胃，用清氣化痰丸；

痰熱在膽胃，用黃連溫膽湯；

痰火在肝肺，用黛蛤散；

痰火在肝心，用礞石滾痰丸；

痰火在肝腎，用消瘰丸加減；

……

由此可見，八綱辨證是對病因、病位（所）、病機二分法的原則性提示，可以使你大方向不錯，但是目標是不夠精準的。常講中醫有“方向正確，目標不準”的現象，其實就是由於分類太粗了，只有當我們把它細化以後，這個目標就相對比較準確了。

各辨證綱領可相互溝通

最後，我再扼要談談各辨證綱領之間的統一性問題。

在臨床中，很多不同的辨證方法通常使醫生感到困惑，導致臨床不知該如何選擇。同樣討論一個病案，由於辨證方法不同，每個醫生得出的結論不同，而給出不同的證型名稱。喜歡用經方的醫生六經辨證就用得比較多；喜歡時方的醫生可能用衛氣營血辨證、三焦辨證比較多，似乎辨證達不到共識。其實是因為每種辨證方法都有一定的侷限性，不夠完全，

如六經辨證，首先強調病所的區別，即病在三陽三陰不同，但是還必須進一步明確病因、病機（才能開方），病因就牽涉到風寒溼熱燥火等，實際上就於病因辨證相關了。當需要對衛氣營血作區別的時候，比如是營衛不和還是營衛鬱滯？還是氣不化水？還是蓄血內結？實際上就牽涉到了衛氣營血辨證，只是在《傷寒論》裡詳於六經，而對衛氣營血的分類比較粗略。反之，衛氣營血辨證則詳於病機內容，而對病所比較粗略，病因也經常簡略。其實不僅溫病有衛氣營血的差異，其他病也一樣有，傷寒病也有、風溼病也有、其他的暑溼病等等都有衛氣營血的影響。試問六淫之氣侵犯人體影響的，不就是衛氣營血津液等具體的生理物質嗎？所以說，不同的辨證方法是辨證要領各有側重的區別，而彼此之間是可以相互溝通的。

那麼，它們之間是怎麼實現溝通呢？實際上是

姚荷生老先生提出這樣一種辨證思路：以病因、病所、病機為辨證的基本點，即辨證一定要把這三點明確，以六經結合八綱作為辨證分類的大綱，然後以臟腑經絡、體竅結合衛氣營血津液為具體的細目，再融合病因的辨證內容，就可以形成一個系統的辨證框架。這個框架很大，有很強的覆蓋性，讓我們在臨床實際辨證中可以靈活應變地處理疾病，因為它既可以從病因切入，從病所切入，也可以從病機切入，就好像進一棟房子，可以走正門，可以走後門，也可以走東門，可以走西門，但是最後到達的位置點是共同唯一的。

總之，我們所學的辨證方法並不是選擇哪一種辨證方法的問題，而是要學會相互溝通，選擇某一種辨證方法，只是說從哪一個方法切入。喜歡經方，就從六經開始，最後衛氣營血；喜歡三焦，最後同樣還得落實到六經臟腑。

限於時間關係，關於辨證分類綱領問題就談到這裡。

附：中醫辨證分類框架簡要

中醫診治操作正規之門高級班

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課程助理：會訊學童

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整理校對：張志彬 李富貴 丁明 陳劍城

· 本文根據劉英鋒老師在中醫家“百位名師千堂課”系列課程的講課整理，由劉夫子中醫傳承工作室、中醫家整理編校。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。

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