2018 年 8 月 31 日，中華醫學會呼吸病學年會 2018（CTS 2018）暨第十九次全國呼吸病學學術會議上，上海市肺科醫院徐金富教授分享了「逃過呼吸科醫師法眼的肺結核」。
肺結核有多能「逃」？有研究顯示：
來源：李秋梅. 肺結核在綜合性醫院的診斷情況分析 [J]. 臨床誤診誤治, 2006, 19(4):18-19.
臨床上，肺結核的診斷標準是什麼？容易和什麼呼吸系統疾病誤診？下文一一揭秘。
肺結核「典型症狀」不典型
先讓我們回顧下肺結核的典型症狀：午後低燒、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛胸悶、夜間盜汗等。
臨床上，肺結核的臨床表現常常不像教科書所述的那麼典型，其起病症狀各不相同：
以感冒或流感樣症狀起病：往往表現頻發「感冒」或「感冒持久」不愈；
以風溼病樣表現起病：如長期低熱、關節痛，部分患者下肢出現結節樣紅斑、環形紅斑等，多見於中老年女性；
一些特殊表現：多見於青少年女性，表現為多發性關節炎，以四肢大關節較常受累；伴或不伴皮膚損害。
肺結核常以慢性呼吸道症狀起病，但若患者合併慢阻肺、支氣管哮喘、塵肺等基礎疾病史，常常會被忽略。
會上，徐教授分享了一個有哮喘病史的患者的病例進行補充說明：
氟喹諾酮類藥物，你用對了嗎？
氟喹諾酮類抗菌藥物能使患者短期內出現病情好轉，會掩蓋肺結核病輕，導致肺結核的延誤診斷。
臨床上，醫師們應經驗性評估肺結核的可能性，如果可能性較大，應避免使用氟喹諾酮類藥物。舉個例子：
不重視痰檢與有創檢查！
在萬方數據庫中搜索「肺結核、誤診誤治」，可以找到 2001～2017 年發表的肺結核誤診誤治 共 44 篇。
徐教授提醒大家，除了普通的結核圖片外，還應注意談結核培養的送檢，指導患者多次送檢，以便提高痰標本的質量。
目前，《中華人民共和國衛生行業標準》推薦的結核實驗室檢測技術如下：
QFT檢查是使用對結核菌的特異抗原調查是否傳染了結核菌的一種檢查。它在呼吸科的應用包括：
肺結核影像的「三多三少」
多灶性：多見於非商業尖後段、肺下葉背段、基底段；但可多葉段累及；
多態性：即同事呈現滲出、增殖、纖維和乾酪性病變，也可伴有空洞；
多鈣化：鈣化是結核病理演變過程中常見的結局之一；
少腫塊：結核球為主病灶呈一圓球形，球形乾酪灶的周圍有纖維包膜，特光整；
少堆聚：肺結核病灶以增殖-乾酪-壞死為主時，CT 顯示密度均勻；
少增強：結核乾酪灶血管分佈少或無血供。
1. 實變
2. 結節
肺結核的結節主要分為樹芽徵（小葉中央型結節）、慄粒性結節（隨機分佈）、結核結節（直徑相對較大，分佈隨機）。
3. 空洞
空洞是乾酪病灶的液化及液化物的排出，並引入空氣後行成的病灶。肺結核的空洞有以下 3 種特點：
薄壁空洞：典型結核性空洞；
厚壁空洞：非典型；
蟲蝕樣空洞：乾酪樣壞死內空洞（無壁空洞）。
鑑別方法：根據空洞大小、洞壁厚度形態、以及空洞周圍的異常形態進行鑑別。
4. 淋巴結腫大
淋巴結結核病理改變的基礎是炎症滲出、結節增生和乾酪樣壞死，病變轉愈可見纖維化、鈣化。
肺結核影像，表現有點不典型
1. 實性腫塊型
2. 間質改變為主型
3. 胸膜多髮結節型
總結
肺部疾病的鑑別診斷需考慮到我國的結核病現狀；
診斷肺結核錢要鑑別肺部其他疾病，重視細節問題；
-
藉助多種檢查手段（尤其氏有創檢查）查找循證醫學證據。
備註：圖片來源為 CTS 2018 徐教授課件
閱讀更多 與您健康有約 的文章
