失代償期肝硬化具體併發症的管理
肝性胸水
推薦意見
• 胸水患者應行LT評估(III;1).
• 診斷肝性胸水之前應排除心肺和原發性胸膜疾病(III;1)，應行診斷性胸腔穿刺術，特別是疑是胸腔積液感染時(III;1).
• 推薦利尿劑和胸腔穿刺術作為肝性胸水的一線治療(III;1).
• 呼吸困難的患者可行治療性胸腔穿刺術(III;1)，因併發症發生頻繁，不應行長期胸膜腔引流(II-2;1).
• 在部分經選擇的患者，推薦TIPS用於復發症狀性肝性胸水(II-2;1).
• 不適合LT或TIPS的頑固性肝性胸水患者，建議行胸膜固定術，然而，該技術副作用發生頻繁,限制了它在經選擇的患者中應用(I;2).
• 在精心選擇的患者中，建議使用膈肌缺損網片修補術治療肝性胸水，無腎功能障礙的非晚期肝硬化患者可獲得最好的療效(II-2;2).
低鈉血癥
推薦意見
• 肝硬化患者發生低鈉血癥（血清鈉濃度＜130 mmol/L）的預後不良，死亡率和發病率增加，這些患者應行LT評估(II-2,1).
• 低血容量性低鈉血癥的治療，推薦去除病因和給予生理鹽水(III;1).
• 高容量性低鈉血癥的治療，推薦限制液體為1000 ml/d，可預防血鈉水平進一步降低(III;1).
• 高容量性低鈉血癥的治療中，使用高滲鹽水應僅限於極少數出現危及生命併發症的患者，預期數天內行LT的嚴重低鈉血癥患者也可考慮使用高滲鹽水。一旦症狀得到緩解，應緩慢糾正血鈉濃度（每天≤8mmol/L），以避免不可逆的神經系統後遺症如滲透性脫髓鞘(II-3;1).
• 建議高容量性低鈉血癥可輸注白蛋白，但支持其使用的數據非常有限(II-3;2).
• 目前，vaptans的使用僅限於對照臨床研究中(III;1).
胃腸道出血
推薦意見
• 由於風險高，出現失代償的患者應行食管胃十二指腸鏡（EGD）檢查，以篩查食管胃靜脈曲張，除非既往已診斷和治療過(II-2;1).
• 如行EGD，則應報告是否有曲張靜脈、大小和紅色條紋徵(II-2;1).
• 經EGD篩查無靜脈曲張的患者，如病因繼續存在和/或失代償狀態持續，應每年重複EGD篩查，其他患者篩查時間可以延長，但確切的間隔時間尚不清楚，還需要更多的數據支持(III;2).
推薦意見
• 由於增長的靜脈曲張出血（VH）風險，一旦發現“高危靜脈曲張”（即有紅色徵的小的靜脈曲張，中或大的靜脈曲張不論其Child-Pugh分級如何，或Child-Pugh C級患者的小的靜脈曲張），必須開始一級預防(I;1) .
• 有紅色條紋徵或Child-Pugh C級的小的靜脈曲張患者應予以NSBBs治療(III;1) .
• 中-大的靜脈曲張患者應給予NSBBs或行內鏡套扎術（EBL）治療(I;1)。治療的選擇可基於當地的資源和經驗、患者的意願、禁忌症和不良事件(III;2)。NSBBs除了降低門靜脈壓力，還具有其它潛在的益處，可作為首選(II-2;2).
• 儘管腹水不是NSBBs的禁忌症，但在嚴重或頑固性腹水患者仍需謹慎(I;1)。應避免使用大劑量NSBBs(II-2;1)。目前不推薦使用卡維地洛(I;2)。
• 進行性低血壓（收縮壓＜90 mm Hg）的患者，或出現急性併發症如出血、膿毒血癥、SBP或AKI的患者，應終止NSBBs治療(III,1)。病情穩定後可嘗試恢復NSBBs治療(III,2)。當NSBBs不耐受或仍存在禁忌症時，有出血風險的患者應迅速行EBL治療(III,1).
• 推薦NSBBs+EBL聯合治療，這是因為與單獨藥物治療比較，聯合治療降低再出血風險(I,1) .
• NSBBs在有腹水或出現急性併發症患者中的使用，可以採取與一級預防類似的推薦意見(III,2).
• 如患者持續不能耐受NSBBs，在無絕對禁忌證的情況下推薦覆膜TIPS治療（參見腹水章節中的標準）(III,1) .
本指南摘譯將於近期在《臨床肝膽病雜誌》刊載
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