第43講 陽明腑實證(3)、脾約證
大家好，我們上課。
我們上次課以表解的方式跟大家作了三承氣湯的鑑別比較，隨後呢我們又跟大家學習了調胃承氣湯適應證的原文，小承氣湯適應證的原文，最後談到了大承氣湯適應證的一條原文，我們接著上次課往下看大承氣湯適應證的原文。
請大家打開講義111頁，看倒數第二行，“傷寒，若吐若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀，若劇者，發則不識人，循衣摸床、惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者，但發潮熱、譫語者，大承氣湯主之，若一服利，則止後服。”這是第212條的內容。
傷寒是一個外感病，或者用過吐法，或者用過下法以後，病沒有好。這個“不解”不是指的太陽表證沒解，而是指的這個病沒有好。
下面見到一些什麼樣的症狀呢，“不大便五六日，上至十餘日”，這就提示了有陽明裡實的症狀之一。“日晡所發潮熱”，這個症狀我們已經多次解釋過了，這是陽明燥熱內盛，熱邪內斂，在平常情況下不能夠發出來，所以平常可能不發熱或者發燒比較低，在下午3點到5點的時候，古人把它叫作日晡，“所”呢是指前後左右，在日晡前後也就是申時前後，定時的發熱，像江河湖海的漲潮退潮一樣，所以把它叫做潮熱。就因為這個時候，陽明經的陽氣最旺盛，正邪鬥爭最激烈，所以發燒就比較高，因為這是裡熱證，不存在著寒邪傷表陽，溫煦失司的問題，所以它不惡寒，不僅不惡寒，還可能反惡熱。“獨語如見鬼狀”，這就是譫語，“若劇者，發則不識人”，這正是熱盛神昏的表現。或者後世溫病學家所說的熱陷心包的特徵，“發則不識人”是熱盛神昏，“循衣摸床、惕而不安。”“循衣摸床”是熱盛傷津，津竭正衰，津液耗傷之後正氣虛衰的一種表現，出現了一種熱盛躁擾不寧的特徵，“惕而不安”是精神失養，“微喘”是陽明裡實迫肺，肺氣上逆。“直視”是指的兩個眼睛呆滯凝視而沒有神采，這是陽明燥熱下傷肝腎之陰，肝腎陰精被傷，目睛失養的表現。下面呢“脈弦者生，澀者死”，這個弦和澀是相對應的，澀脈提示了真陰已經耗竭，所以預後不良，脈還能夠弦而不是澀，那提示了真陰還沒有耗傷，所以它的預後還可能會好，“微者”就是證候輕一些的，“但發熱譫語者”，只是有發潮熱有譫語的，那就用大承氣湯來治療，嚴重的他認為用大承氣湯治療，它的療效就可能把握不大，所以嚴重的，他沒有說用大承氣湯來治療，他只是說陽明腑實證輕一些的，只是發潮熱和譫語的用大承氣湯來治療。“若一服利，則止後服”，只要吃了一次，大便通了，那就是中病即止不可瀉下過頭。
我們講義上在這個條文裡頭附了一個參考資料，參考資料有一個醫案記錄2，就是112頁，我們讀一下這段原文，“江××，男，28歲，農民，於1961年9月16日初診，突發腹痛腹脹，嘔吐已一天，不發熱，不惡寒，不能食，腹脹痛拒按，西醫協助會診，腸鳴音亢進，可聞到氣過水聲，腹部透視，中腹有兩處較大液平，結腸充氣，白細胞12000/mm3，中性70%，印象：腸梗阻，建議先服中藥，舌苔黃厚，脈沉滑有力，二日未解大便，小便短赤，陽明腑氣不通，可下之。下面用的這個方子，基本上是大柴胡湯加味，我正在想問大家，這個病例放在這裡，這個病例能診斷為陽明腑實證不能？我們有同學說了，不能診斷為陽明腑實證，為什麼？它沒有全身熱盛的症候，所以這個單純性腸梗阻，充其量你只能診斷為它是個雜病的實證的腹滿，所以要舉典型的陽明腑實證的病例的話，你不能舉它，這隻能是大承氣湯另外的適應證。這是大承氣湯可以用於治療單純性腸梗阻，單純性腸梗阻它屬於雜病，它不屬於熱證，所以不能夠診斷為陽明腑實證。
這之所以讀這個病例就是提醒大家，不要把腸梗阻當成陽明腑實證，因為它沒有全身毒熱的症狀。當然另外一種情況例外，就是那個絞窄性腸梗阻，伴有腸壁血液循環障礙的，甚至伴有腸壁壞死，已經有了全身中毒症狀了，那個時候你可以診斷為陽明腑實證，當然那個時候已經不能夠用下法了，腸壁已經壞死了，瀉下就會導致腸穿孔，那就會導致死亡，後面張仲景會說，腸梗阻都是以嘔吐為主要表現的一個症狀，除了腹滿、腹痛以外，以嘔吐為主要表現的，所以後面張仲景會說，“其人嘔多，雖有陽明病，不可下”，那就是指的剛才這種絞窄性腸梗阻，腸壁循環障礙，甚至伴有腸壁壞死，已經有了發燒，可以診斷為陽明腑實證，但是因為它有明顯的嘔吐，不能夠用下法。
這是後話，我們以後再談。
下面看第241條，“大下後，六七日不大便”，不大便，這是一個症狀，“煩不解”，這是有裡熱，“腹滿痛”這是有裡實熱，“此有燥屎也”這就是有燥屎。可見張仲景診斷有燥屎，他的根據是什麼？他的根據是症狀，有不大便、有煩不解、有腹滿痛，這就是有燥屎，因此燥屎這個詞，看起來它不是指的說，張仲景有透視功能，直接看到了這個人腸管裡有屎球，不是這個意思，而是他通過症狀判斷，這就是燥熱阻結的比較重了，為什麼下後還有燥屎，這是因為，“所以然者，本有宿食故也”，之所以有這樣的情況，是因為病人原來有食積內停，現在又得了陽明腑實證，瀉了一次之後，它的實邪沒有完全排洩乾淨，所以下後不解可以再下，前面說“若一服利，則止後服”，這是常規的情況，吃了一次藥，大便通了，症狀都緩解了，當然後面就不要再吃了，這裡說下後可以再下，是因為它症狀沒有緩解，下後仍然有不大便，仍然有煩不解、仍然有腹滿痛。
汗後可以再汗，下後可以再下，和那個“得汗後，止後服”和這個“得下後，止後服”完全 是根據具體情況下具體處理的，所以我們學習的時候，我們在臨床應用的時候，也應當靈活對待。我們在太陽病篇不是學過嘛，傷寒發汗已解，半日許復煩（脈浮數者），那麼可以再發汗，宜桂枝湯嗎，那是汗後可以再汗。我們學241條是下後可以再下，這樣就提示我們在臨床上，應當靈活對待，治療以後，根據隨後的臨床現象，來確立新的處理方法。
242條“病人小便不利”，暈是津液被傷了。“大便乍難乍易”，大便難是燥熱阻滯，大便易是燥熱下迫。這個燥熱下迫的概念我們上次課在講那個表的時候已經提到，陽明燥熱損傷津液的途徑有三個，一個煩熱逼近津液外越表現為汗，第二個燥熱逼迫津液偏滲表現為多尿，第三個煩熱逼迫津液下洩表現為下利，這個下利拉的不是糞便而是腸液，腸液分泌多，也是機體排除邪氣的一種表現方式，所以這裡的大便難呢，是燥熱阻結，這裡的大便易呢，是燥熱下迫，是津液下洩，所以它解大便就比較容易了，還沒有達到那個下利清水、色純青的地步，因此大便乍難也是燥熱，大便乍易也是燥熱，這真是成也蕭何，敗也蕭何。“時有微熱”就是微有潮熱，時就是定時，定時有微熱，那不就是微有潮熱嗎？它潮熱不嚴重。“喘冒不能臥”，這是燥熱上攻，肺氣上逆，就可以出現喘，冒呢是頭暈目眩，那是燥熱上攻，清陽被擾。所以仲景就憑上述的小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥，這些症狀來判斷是“此有燥屎也”，說這是有燥屎，用大承氣湯來治療。這又證明，它判斷燥屎是根據病人的臨床症狀。
下面我們看第252條，“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。”一個外感病，六七天的時候，病情當然就容易發生變化了，“目中不了了，睛不和”，有的注家說目中不了了是視物不清楚，那就應當是病人的一個主訴症狀，病人說大夫我看東西不清楚，你看看書上這五號字，我怎麼看不見。現在這個病人已經發展到眼睛都呆滯凝視無神的狀態了，他還能夠主訴說大夫我看東西不清楚這樣的話嗎？所以我覺得，目中不了了不是病人的一個主訴症狀，而是醫生看到的一個客觀現象，是他兩目呆滯凝視無神，目中不了了就是目睛昏暗，不清爽，沒有光澤。你看這個小孩眼睛黑白分明，亮亮的，閃著光。看年輕人的目光，炯炯有神，這是精、氣、神充足的一種表現。而我們看到的這個病人，眼睛昏暗無神，沒有神采，兩個眼睛呆滯凝視，像那個羊的眼睛一樣，這不正是陽明燥熱內盛下傷肝腎之陰，肝腎陰精被傷目睛失養的表現嗎？這實際上也是一種失神的表現，肝腎陰精被傷，目睛失養，實際上也是失神的表現。所以我覺得“目中不了了，睛不和”是醫生望診所看到的現象，而不是病人主訴看東西不清楚。“無表裡證”並沒有明顯的潮熱，心中懊惱，大汗出，從外表上可以看得到的熱證。也沒有明顯的繞臍痛、腹滿痛，腹大滿不通這些裡證，只要有大便難，只要有身微熱，這就是實！不僅是實，你還要用大承氣湯來急下陽明燥熱。後世醫家就覺得，前面呢有譫語，有潮熱，只是因為脈滑而疾，症狀象大承氣湯的適應證而脈像不象，張仲景還小心翼翼的用小承氣湯，先試探試探它是不是轉氣？轉氣以後呢他還是繼續用小承氣湯，而不用大承氣湯。那麼小心翼翼。可是到了252條呢，大便難，身微熱者，無表裡證，只是目中不了了，睛不和，他就冒然用大承氣湯，還要急下，所以覺得不大好理解，因此就給它補充上，要想急下的話，一定有潮熱譫語，要想急下的話，一定有繞臍痛，腹滿痛、腹脹滿不通。實際上這個補充是畫蛇添足，為什麼這麼說，病人到了失神的地步，到了正氣大衰的地步，到了肝腎陰精被傷的地步，他的機體的反映能力，他對邪氣的抗病能力就大大下降了，所以那個正邪相爭很激烈的臨床症狀，它就表現不出來。
前些日子我看一個肝移植的病人，這個病人本來要選為我們國家的科學院院士的，結果他得了肝病，一檢查是肝癌，在天津做的肝移植，因為他是我們國家很難得的人才，這個人原來的性格和脾氣，特別特別的好，特別寬懷，特別大度，在家中是個長子，上面孝順父母，下面關愛自己的弟弟妹妹，在單位也是一個非常出類拔萃的工作優秀，待人接物都是非常寬厚的，一個長者風度的人。做完肝的移植以後，這個移植效果還不錯，他活下來了，從此性情大變，變的暴躁，變的自私，變得無情。他媽媽去看他的時候說，兒子呀，你還有什麼事情給媽媽交待啊，回去回去回去，我什麼都沒有交代的了，他媽媽說，你怎麼變成這個樣子，我就這個樣子，所以讓別人覺得絲毫不能理解，怎麼這個樣子。六親不認，他還有更多絕情的話，六親不認。他的妹妹曾經是我的學生，就跟我說這件事情，我說你知道給他提供肝移植的是什麼人嗎？她說“我知道，是在石家莊搶銀行槍斃的人，你想搶銀行的人他能去認六親嗎？他能對別人寬厚嗎？就這麼一個肝臟給移植到他身上，他的性格大變，隨著現代自然科學的發展，現代醫學確實取得了許多舉世矚目的成績，器官的移植也挽救了成千上萬的生命，但是許多情況下，一些重要器官的移植，心臟的移植，肝臟的移植，成功了以後，腎臟的移植問題不大，對心理性格的影響問題不大，心臟的移植和肝臟的移植，成功以後，人存活下來以後，心理和性格多發生了變異。英國的一位女士，40多歲，她原來性格是內向的，和丈夫的關係特別好，深居簡出，那麼一個彬彬有禮的人，由於她得了急性擴張性心肌病，醫生給她做了心臟的移植。心臟的移植成功以後，她康復以後，性情大變，吃辣椒，抽菸，泡迪斯科舞廳，還傍上幾個吉普賽男孩，還喝酒，她丈夫忍受不了她的這種特殊的變化，說你怎麼變成這個樣子了，她說我也不知道，就好象另外一個靈魂活在我的軀殼裡一樣，莫名其妙。
其實醫生明白，因為給她提供心臟的是一個18歲的男孩子，這個男孩子是個不良青年，好飛車，好喝酒，好吃辣椒，他有好多女朋友，天天泡迪斯科舞廳。搞器官移植的醫生們，也注意到了這個問題，但是他們西醫不承認心理情志是五臟所主，他認為是在手術的過程中，由於大腦缺氧時間長，引起了心理的變態。但是我們學中醫的清楚的知道，心理情志和情感和五臟的健康狀況，是密切相關的。
我還說這個病人，肝臟移植以後，也許是用免疫抑制劑，也許是因為其他什麼原因，他每天心煩急噪，煩躁易怒，睡不著覺，然後全身疼痛，後來知道全身疼痛是腫瘤細胞的轉移，為什麼給他做肝的移植呢，他是肝癌，後來知道，天天給他用度冷丁，最後用到最高級的麻醉藥，國家給他花了150萬元，有一天他突然全身不痛了，也不暴躁了，也不心煩了，醫生問他，你還有什麼不舒服的嗎？我沒有什麼不舒服的了，醫生很奇怪，你還有什麼事情需要我們幫忙的嗎？我沒有什麼事情需要你們幫忙的了，你們都走吧，12個小時以後他去世了。這正是去世之前，人體的正氣對邪氣完全沒有反映能力，就連那個疼痛的感覺都沒有了，所以症狀就隱匿不見了。而我們現在這一條，252這一條，它是正氣大衰，神氣已失，正邪鬥爭，正氣抗邪的能力已經沒有了，正邪鬥爭的趨勢已經和緩了，所以你要給他補充上潮熱，譫語，腹滿痛，繞臍痛，這些正邪鬥爭激烈的症狀，那等於畫蛇添足，不符合實際病人的情況。
在18世紀英國有一個醫生，他提倡對抗療法，什麼叫對抗療法呢？你這個病人不是送到我這個診所裡頭，在發高燒嗎？你這個病人不是狂躁不寧嗎，四個小夥子都摁不住嗎？我給放血，放到你失血性休克的時候你還狂不狂，不狂了，你還燒不燒，不燒了，哎，你看看這個病人不狂了吧，老實了吧，躺下了吧，你把他拉走吧，有些病人拉到半路上就死了。他是不狂了，都快到失血性休克了，他還狂嗎？他是不燒了，都快到失血性休克的地步，他還能夠燒得起來嗎？所以這叫對抗療法。不放血的話，他就用瀉下療法，要下，拉到使病人產生虛脫的地步，所以很大一部分病人因為失血性休克，因為虛脫，就使那些症狀隱匿不見了，而隨後就可能誘發死亡，所以他這種對抗療法，在18世紀末，就是這個醫生用，不久就再也沒有人用了，這個醫生髮現這個（太危險），他也不在用了。
所以我們對陽明急下的這一條原文，不要去給他補充那麼多的，陽明腑實證的臨床特徵，僅從身微熱，大便難，就應當判斷這種肝腎陰精大傷而失神的症狀，就是陽明燥熱造成的，當然對於臨床來說，我們還可以根據病程來判斷。
253條，”陽明病，發熱，汗多者，急下之，宜大承氣湯。”這主要是因為汗太多，傷陰，化燥的發展趨勢比較快，所以要當頭瀉下。
254條也是講的病情發展比較“發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。”一個太陽表證，發汗病沒有好，很快出現了腹滿痛，就說明邪氣入裡傷陰，化燥，成實的這種發展趨勢也非常急，所以要用大承氣湯積極的瀉下。這三條都用了“急下之”這三個字，後世醫家把它叫做“陽明急下三證”。
陽明病之所以要急下，就是因為它已經損傷了下焦的陰液，所以是急下陽明來救少陰，以後我們講到少陰病篇的時候，還有少陰急下三證，我們到時候再和陽明病這三條，來一起討論。
下面我們看255條，“腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯”這一條沒說傷寒，也沒說太陽病，也沒說陽明病，它只是說腹脹滿，持續不消退，即使偶爾有減輕的時候，這種減輕也是微不足道的。我們再結合《金匱要略》“腹滿寒疝宿食病脈證並治”它那個裡頭提到了腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯，也提到了腹滿按之痛為實，按之不痛者為虛，因此我們可以判斷，第255條講的不是陽明腑實證，講的是大承氣湯的另外一個適應證，那就是雜病的實證的腹滿。我們前面談到的大承氣湯的適應證，都是指的陽明腑實證，我們現在談到的是大承氣湯，可以治療雜病，雜病的腹滿屬於實證的，可以用大承氣湯來進行治療。
這就是我們今天，為什麼可以用大承氣湯，來治療單純性腸梗阻的依據所在，單純性腸梗阻它的一個特點之一就是腹滿不減，減不足言，按之痛，因為它沒有全身的熱毒的症狀，所以我們準確的說它不是陽明腑實證。
下面看256條，“陽明、少陽合病”，陽明是有熱的，少陽是有膽熱的，所以這種陽熱下迫“必下利”，因此這個下利呢，是陽明和膽熱下迫腸道所造成的下利，應當屬於熱利。“其脈不負者，為順也，負者，失也，互相剋賊，名為負也。”陽明的脈是滑數實大，陽明有熱的脈象，應當是滑、數、實、大，少陽有熱的脈象應當是弦。陽明是屬土的，少陽是屬木的。這是我們涉及到的條文中，直接涉及到無行生克的問題，木是克土的，“其脈不負者，為順也”，陽明和少陽同病，如果脈象表現為滑、大、數、實、提示了陽明脈盛，那麼木氣不能克土，這就叫做“順”，這就叫做“不負”少陽和陽明同病，脈象表現的是陽明病的脈象，這就提示了木不能克土，這就叫做“順”，它的預後就好。如果脈象表現的是少陽弦脈為主，這就叫木氣盛，土氣虛，木就容易克土，這就叫“負”這就叫“失”預後它就不好，“互相剋賊，名為負也”為什麼把它叫做“負”啊？木旺而土虛，木氣能夠克土，這就叫“負”，這就是“逆”，這就是“不順”。這段話呢臨床意義不是太大，我們就把它放在這。
下面“脈滑而數者，有宿食也當下之，宜大承氣湯”這是講的大承氣湯的第三個適應證，可以治療食積內停。所以這裡沒有說陽明病，也沒有說潮熱、譫語，這些全身毒熱的症狀，只是脈滑而數，仲景又說有宿食，就是食積內停，食積內停，也可以瀉下啊。
這樣的話大承氣湯的適應證，我們已經談了三個了，一個是陽明腑實證，一個是雜病的實證的腹滿，就是那個“腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯”。再了就是食積內停而見到滑數脈的，那當然有食積內停熱化熱的傾向，而不是寒積內凝，滑主食積，數主裡有熱，所以是食積化熱的一個特徵，而不應當是寒積內凝。
239條“病人不大便五六日，繞臍痛”，就說明燥熱內結，不僅氣機壅滯，腑氣不暢，而且又血脈不和，出現了疼痛。“煩躁，發作有時”怎麼叫煩躁發作有時呢？就是在日晡前後出現了煩躁，煩躁在日晡前後發作，實際上這和那個日晡潮熱的病機是一樣的，陽明有燥熱，在日晡前後，陽明經氣旺盛，正邪相爭激烈，就出現了煩躁，那麼仲景就憑這樣三點，不大便一點，繞臍痛一點，再加上日晡前後發煩躁，這就證明“此與燥屎也”，你們（講義上）那個“燥”是足字邊的，是火字邊的，火字邊是對的，我這個版本是足字邊的，是錯的。“此有燥屎，故使不大便也”那麼既然有燥屎的話，當然可以用大承氣湯來瀉下了。
下面看215條，“陽明病，譫語，有潮熱”典型的大承氣湯適應證已經存在了，“反不能食”那為什麼用個“反”字呢？應當說陽明有熱應當消谷善飢，現在呢不是消谷善飢而是不能食，所以它用個“反”，為什麼會這樣呢？“胃中必有燥屎五六枚也”我們說胃代表整個胃腸系統，燥屎它不可能在我們解剖學的這個胃中，如果解剖學的這個胃裡有燥屎的話，那打嗝的氣味是相當不好的，所以這個胃是指整個胃腸道，有燥屎五六枚，所以有人提出來大承氣湯適應證，就是乾結的糞球，仲景曾經說過用數枚來數，實際上我的理解是，這個五六枚是既不多也不少，它在這裡實際是提示陽明燥結的程度不輕，也不是特別重的，特別重的它要急下，不輕也不重，這就導致了燥熱阻結，陽明胃受納功能受到影響，所以它就不能食。“胃中必有燥屎五六枚也”下面應當接“宜大承氣湯下之”，那這個時候應當用大承氣湯來瀉下，“若能食者，但硬耳”如果吃飯還可以的話，進食還可以的話，這只不過是大便硬結罷了，所以這裡的燥屎和大便硬，只不過是來說明陽明燥結的程度的輕和重，217條講的是裡實兼有表的時候怎麼辦？“汗出，譫語者，以有燥屎在胃中。”汗出是熱迫津液外越，譫語是燥熱循經上擾心神，所以仲景說這是有燥屎在胃中，也就是這是陽明燥熱內盛。“此為風也”，他同時說，這是還兼有太陽表邪，這個風是太陽風邪在表。“須下者，過經乃可下之”因為裡有燥熱，外有表邪，如果需要用瀉下的話，“過經”是指的太陽經的邪氣，已經離開了太陽經，完全過度到了陽明，這個時候你才可以下。“下之若早，語言必亂，以表虛裡實故也。”如果瀉下太早的話，那麼你就會傷表氣，因為瀉下藥是使人體的正氣趨向於體內的，表氣就趨向於體內，所以他說表虛，原來就有裡實，結果導致了譫語，語言必亂就是譫語啊，由於表氣被傷，表氣虛，邪氣入裡，加重了陽明裡實，所以就導致了譫語這種變化，這種證侯“下之愈，宜大承氣湯”，就是過經，邪氣完全過渡到陽明的時候，你才可以下，瀉下的話就應當用大承氣湯來治療，所以“下之愈，宜大承氣湯。”它的意思是接在“過經乃可下之”這句話的後面。
238條“陽明病，下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎，可攻。”這就是一下不解，可以再下，這條我們就注意一個“心中懊惱而煩”是判斷陽明有燥結的一個症狀特徵，邪熱和陽明糟粕相結，導致了熱鬱，鬱熱擾心就出現了心煩的重證。我們在《傷寒論》中，出現心中懊惱的證侯曾經做過歸納，梔子豉湯適應證是無形鬱熱，大結胸證是水熱互結，熱鬱胸膈，大承氣湯證是燥熱互結，熱邪和陽明糟粕相結，然後鬱熱擾心，都可以出現心中懊惱，可見心中懊惱，出現這個症狀都是鬱熱擾心。“胃中有燥屎者，可攻”，最後一句話，“若有燥屎者，宜大承氣湯”中間指的是什麼呢？“腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻也”。你要用大承氣湯的話，一定是腹脹的，腹脹滿、繞臍痛，腹滿痛，如果是肚子輕度的脹滿，大便是初頭硬，後必溏，這不是燥熱而是太陰脾虛。太陰脾虛為什麼會出現初硬後溏，這樣的臨床表現呢？當然太陰脾虛，運化失司，寒溼下注，升降紊亂，經常可以有下利，其實也有的時候，太陰脾虛，運化無力，腐濁不化，腸道不運。也就是說我們通常情況下脾虛的，脾虛腐濁不化，腸道不運，腸道內的這些飲食物呢，存留的時間太長，所以日久初頭從陽明燥化而成硬，這就造成了初頭硬，可它畢竟是太陰脾虛啊，運化機能差，水溼運不走，所以後必溏，又因脾虛，水溼不運而後必溏。所以大便初硬後溏，是一個脾虛的很典型的表現，脾虛水溼不能運走，大便本應當是溏的，為什麼初頭硬呢？因為腸蠕動太慢了，這些溼濁，這些腐濁在腸道停留的時間太長了，太陰和陽明相表裡，所以那個初頭就從陽明燥化，而變的乾燥，把這個乾燥的初頭排出來之後，隨後還是稀的，初硬後溏是典型的一個太陰脾虛的證侯。你不要把這種太陰脾虛的初硬後溏，當作陽明腑實證，更不能夠用攻下的方法治療。
好，關於大承氣湯適應證的條文，我們就談這麼多，如果我們一開頭就講條文的話，大家會覺得這些條文非常散亂，難以把握它的全局，所以我們一開始用表解的方式，大家基本抓住它的病機。陽明腑實證兩組證侯，一組是毒熱盛的證侯，一組是腹部的實證表現，以熱盛為主的用調胃承氣湯，以腑氣不暢為主的用小承氣，熱既盛而腑氣壅滯又重的，我們用大承氣湯，在臨床上就這樣區別就可以了。
陽明實證的三個承氣湯證，我們就談完了。三個承氣湯在臨床上，一般的內科臨床用得不是太多，但是在傳染病，傳染病病房，在外科急腹症方面應用的機會很多，有許多高熱的傳染病發展到後期，不用承氣常常不能夠解決問題。
也許我們在座的有的人接觸過臨床，因為我們是一般的內科門診，覺得用它的機會不多，但是我們把握了這個方法，今後在許多情況下，都可能會有用它的機會。
實證的下一個證侯是脾約證。
脾約證看原文247條，“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，色在小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之”趺陽脈就是足背動脈，足背動脈搏動的地方，正好是足陽明胃經衝陽穴所在的部位，所以在《傷寒論》中，就以摸這個趺陽脈，也就是摸足背動脈，來判斷脾胃之氣的盛衰。趺陽脈浮主胃有熱，趺陽脈澀主脾陰虛，你看又一次是浮主熱，第五次了吧？趺陽脈浮主胃有熱，趺陽脈澀主脾陰虛，所以脈搏才澀滯不利，仲景自己說“浮則胃氣強”就是胃有熱，胃氣盛的表現，當然這個胃氣盛是指邪熱了，“澀則小便數”是因為胃陽盛，脾呢它能夠把津液向全身輸布，但是脾陰不足，它不能夠把津液還入胃腸道。
脾為胃行其津液的功能包括兩個方面，一個是把胃腸的水谷精微和水液吸收，向全身輸布，還有一個，就是把已經氣化好的津液還入胃腸道，使食物的渣滓，使糞便能夠滋潤地通順地下行，也就是說我們今天所談到的，腸道的吸收機能和分泌機能，都屬於中醫所說的脾的機能。現在胃陽盛而脾陰不足，脾只能把津液吸收走，沒有力量把津液還入胃腸，這樣的話津液就都從小便偏滲，所以澀則小便數，澀不是主脾陰虛嗎？脾陰虛無力把津液還入胃腸，結果津液、水液都從小便偏滲了，所以造成了小便數多。“浮澀相搏”這個相搏呢不是相爭、相鬥，而是相合，在《傷寒論》中這個“搏”有時候是指的相搏結、相鬥爭，有的時候是指的兩個因素相結合，“浮”在這裡代表胃陽盛，“澀”在這裡代表脾陰虛，胃陽盛和脾陰虛這兩個因素相結合，結果就導致了大便硬，胃陽盛當然就要傷津液了，脾陰虛，脾不能夠把津液還入胃腸道，結果就造成了大便硬，“其脾為約”，所以這是脾為胃輸布津液的功能受到了制約，不能夠把津液還入胃腸道。
這就象我們生爐子，你說你在爐子外面撒一點水，這個水能進到爐子裡頭去嗎？因為裡頭有火，譁...就給蒸發掉了，不能夠把津液還入胃腸道，這個脾輸布津液的功能，受到了胃的陽氣的制約和約束，所以簡稱它是“脾約證”，治療用麻子仁丸。麻子仁丸大家都知道，是一個潤腸通便的一張方子，它的藥物組成那，我們前面說過三次了吧，因為是為了通便，所以用小承氣湯作底方，為了潤腸加了麻子仁，加了杏仁，這兩個都是含油脂的藥，為了養血滋陰，加了一個芍藥，所以我們說“二人（仁）一勺（芍）小承氣”。“上六味，蜜和為丸，如梧桐子大”梧桐子就是相當於我們今天看到的黃豆那麼大，“飲服十丸，日三服”一天吃三次，“漸加”就是慢慢的加，“以知為度”什麼叫“知”？
《方言》說“差、間、之、愈也”就是以愈為度，大便通了這就行了，所以這個量，它的加減是根據用藥以後，病人的反映來決定的，今天市場上的麻仁潤腸丸和麻仁滋脾丸，它的藥物組成都是在《傷寒論》麻子仁丸的基礎上加減化裁而來的，它們都有潤腸通便的作用，顯而易見，雖然說潤腸通便但是它畢竟用了大黃，偏於寒涼，所以我們在臨床上用麻子滋脾丸，和麻仁潤腸丸的時候，真正的高年體弱的這種便秘的人用的時候呢，還要稍稍當心一些。我用這個藥來治療習慣性便秘，治療老年人便秘，治療產後便秘，我有個習慣，習慣是什麼呢？就是讓病人晚上吃一次藥，先吃一丸看看，如果不行呢，吃一丸半，還不行呢，一次吃兩丸，看看第二天早晨有沒有大便，我一般不習慣早一丸晚一丸這樣吃，這是一個潤下通便的方子。
現在我們在臨床上什麼通便靈啊，還有蘆薈的那些藥啊，都很多，它們的功能都和麻仁潤腸丸有些接近，用於習慣性便秘有一定的療效。
陽明實證，我們講了腑實證，講了脾約證，這樣的話，陽明實證的兩個證侯我們就談完了，關於津虧便結證，關於陽明蓄血證，這都屬於陽明的實證，那我們就留在下次課來上。
今天的課就到這，下課，謝謝大家！！
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