Treatment-Resistant PTSD
難治型創傷後應激障礙（PTSD）
難治型抑鬱已被廣泛討論數年，但難治型創傷後應激障礙（PTSD）--另一種常見、嚴重、“致殘”的心理疾病--卻很少在研究文獻中提及。全球約70%的人口都曾經歷過創傷性事件，但只有5.6%符合DSM-5中PTSD的診斷指標[1]；此外，其中44%的患者在不接受任何治療的情況下可自行痊癒[2]。針對創傷的認知行為療法(下文均使用TF-CBT代表聚焦於創傷的認知行為治療)--如延遲暴露治療、認知加工治療或眼動脫敏再加工療法--都被視為治療慢性PTSD的一線治療方法[3-6]。在治療結束時，對TF-CBT和不針對創傷的認知行為療法進行調查，結果顯示二者在治療結束時效果相似；但在1-4個月的跟蹤隨訪期間，TF-CBT顯示出了更好的治療效果
[7]；然而，這些治療方法的脫落率較高。2/3完成認知加工治療或延遲暴露療法的美國退伍軍人仍符合PTSD的診斷標準，儘管組間效應值較大[7]；他們的睡眠問題仍然存在，並且缺少長期跟蹤隨訪數據[8]。案例分析A女士，55歲，患有抑鬱、驚恐發作、失眠以及社交回避障礙；過去三年服用過西酞普蘭、帕羅西汀和舍曲林，但病情未出現顯著改善。A女士報告，自從親眼目睹兒子被槍殺，她的悲傷情緒至今已持續10年。她無法描述兒子被槍殺這件事（工作記憶受損），並呈現出明顯的負罪感，認為是自己造成兒子的死亡，以及拒絕接受兒子已去世的事實。創傷事件會反覆侵入她的腦海，並伴隨悲傷、憤怒以及內疚的情緒；她的焦慮症狀導致了嚴重的社交回避和過度警覺行為並且伴隨頻繁的噩夢。
B先生，66歲，是一名越戰老兵。他從越南迴國至今大約已40年，他從事一份行政管理工作以供養家人。他沒有出現物質濫用障礙、嚴重的軀體疾病或違法行為；但除了完成退伍軍人服務機構（Veterans Service Organization）的工作，他很少和家人參加社交活動--如聽音樂會、看球賽、看電影以及假期聚會等。他曾服用過很多藥物，但症狀未出現顯著改善。目前，
他每天服用舍曲林（200毫克/天）和雙丙戊酸鈉（2500毫克/天），在睡前服用氯硝西泮（4毫克/天）和奎硫平（500毫克/天）。他一直有睡眠問題、頻繁地做噩夢、易憤怒以及過度警覺。
美國食品和藥物管理局（FDA）授權以下兩種藥物用於治療PTSD：帕羅西汀和舍曲林。一些藥物治療指南也推薦了其他的抗抑鬱藥物，如氟西汀和文拉法辛；與TF-CBT同樣屬於一線治療方法[9]。有些人則認為CBT治療有更好的研究證據基礎，只有在CBT治療失敗或不可用以及患者伴隨嚴重抑鬱的情況下才建議使用抗抑鬱藥物[5,9]。這反映了大量的 SSRIs類藥物治療PTSD的隨機對照試驗（或隨機控制實驗）結果並不理想；相比於 TF-CBT，它們呈現出小到中等程度的效應值。
儘管遵守標準的治療流程以及適時更換替代干預措施，但許多患者仍然出現症狀和功能上的受損。一項對難治型PTSD的文獻綜述發現，在167項隨機對照試驗、開放性研究以及案例分析中，其中53%的原始研究報告藥物治療效果並不顯著( 除了舍曲林和帕羅西汀 )；只有3%的原始研究報告TF-CBT治療效果不理想 ；只有一例報告出，CBT聯合 SSRI類藥物治療後仍然無效。遺憾的是，很少有研究者對藥物治療無反應的個體進行CBT療法系統調查。由於有關文獻卷帙浩繁，難以為“對帕羅西汀/舍曲林無反應個體”找到相對較好的下一步替代性的藥物推薦治療[10]。總結而言，TF-CBT心理治療應推薦為創傷後應激障礙的一線治療方式，針對難治性的PTSD患者考慮TF-CBT結合SSRI藥物聯合治療
最近的文獻綜述和治療指南中的二線治療藥物推薦出現很大的差異，而二線抗抑鬱藥物通常用於一線藥物治療不理想時。雖然為時6個月的多中心隨機對照實驗（抗抑鬱藥物聯合補充藥物利培酮）並未出現理想的治療效果，但部分--不是全部--治療指南仍建議，在抗抑鬱藥物治療效果不顯著時，可以使用非典型抗精神病藥物作為補充藥物進行治療[11]；無藥物治療指南推薦將非典型抗精神病藥物或典型抗精神病藥物作為主要治療藥物（單藥治療）。部分藥物指南或文獻特別提及了哌唑嗪藥物；一個藥物指南推薦在治療初始階段，CBT聯合哌唑嗪效果較好，然而其他將之視為二線治療手段
[3-5,9]。
大部分專業人士認為，除非已對哌唑嗪進行了充分的試驗（每天睡前至少要攝入10毫克，某些患者日間還需服用一定劑量），否則PTSD和伴隨持續噩夢症狀不應被視為難治型疾病；
哌唑嗪最優服用劑量可能需要經過幾個月的仔細實驗。此外，儘管抗驚厥藥物沒有紮實的研究證據支持，但某些人仍認為託吡酯的研究證據比其他更具說服力[6]；某些患有噩夢症狀的患者服用託吡酯確實出現某種程度上的改善，但常伴有副作用。一項值得注意的發現--遺憾的是，自從Hamner及其同事[12]在2004年做了同樣的觀察性研究，無人再對其進行相似研究--顯示，鋰鹽治療PTSD缺乏研究證據支持，也沒有相關的隨機對照試驗對此進行研究。考慮到PTSD和自殺行為、憤怒失控和衝動性之間的聯繫--長期使用鋰鹽治療的潛在目標--還需進行更多的相關研究。依據本文作者的經驗，那些雙相障礙NOS症狀難以從重性PTSD 中分離出來的雙相障礙共病PTSD患者最有可能從（服用鋰鹽）中受益。
D-環絲氨酸曾被用作暴露治療的補充藥物以促進症狀消退，但效果並不顯著。至今為止，還無研究闡述D-環絲氨酸對難治型PTSD的治療效果。
Dunlop及其同事[13]提出了“針對PTSD的Emory治療訪談”(E-TRIP)；雖然這並沒有提供下一步的治療框架，但允許臨床醫生基於患者的藥物和心理治療效果（隨機對照試驗數據支持其有效性），對個體的創傷後應激治療難易程度進行數值評分，詳情可參見下圖。
表1.難治型PTSD的評估與管理
表1闡述了評估和管理難治型 PTSD的綜合因素。上述案例分析中也闡述了某些表格內的內容。針對A女士，治療師在延遲暴露治療後，對其進行心理知識的教育（PTSD症狀和相關疾病知識）；在認知加工療法（解決“倖存者內疚”問題）中也需進行心理知識教育。2年後，A女士才開始漸漸接受兒子已逝的事實；開始從自責內疚中掙脫出來；並且抑鬱、過度警覺和迴避症狀出現顯著改善。一旦暴露療法可以有效改善A女士的迴避和過度警覺症狀，再服用鹽酸曲唑酮，她的睡眠問題就得到了改善。對於A女士來說，文拉法辛（225毫克/天）比SSRIs類藥物的治療效果更好。
B先生在2年內進行了系統的藥物治療，最後選擇的最適藥物治療方案為：每日睡前服用15毫克哌唑嗪、30毫克米氮平，每日日間服用300毫克舍曲林、50微克左甲狀腺素鈉（由於共病抑鬱與高於正常水平的促甲狀腺激素--從基線水平1~2.4mIU/L升至3.5~4.5mIU/L--有關）。採取上述藥物治療方案後，B先生的噩夢症狀停止，數十年間第一次完整地睡了7、8個小時。在現場暴露治療中，睡眠和抑鬱症狀得到改善，迴避行為和憤怒，過度驚覺症狀也依次得到改善。現在B先生每日服用200毫克的舍曲林、15毫克的米氮平、5毫克的哌唑嗪，症狀改善維持了3年多，沒有出現復發或惡化情況。
特定病因PTSD在眾多心理疾病中相對特殊，具有特殊的病因。治療必須首先理解“每個人的創傷經歷都不相同，在別人眼裡微不足道的小事，對患者來說可能是嚴重的創傷事件”，治療師需要將創傷性事件置於患者生活的情境中考量。某些類型創傷會影響個體的康復（如由於醫療疾病造成的PTSD）的概率或對治療的響應：與童年虐待有關的創傷、反覆或持續性創傷、更嚴重的以及與自我調節損傷有關的創傷。相比於單一普通生活事件，與戰爭有關的PTSD更難治療。
PTSD共病物質濫用、嚴重的憤怒，情緒失控、心境障礙或人格障礙會使治療變得困難和複雜。關於尋求補償本身是否會減輕從治療中受益可能性的證據好壞參半。最後，某些創傷性的經歷，如災難或恐怖主義(可能涉及“重要他人”死亡、軀體傷害、職業和其他實際的改變或文化斷層 )通常需要人際支持和進行實際干預。
PTSD不同的症狀可能對不同的干預有不同的反應。當使用藥物治療時，侵入性思維和過度警覺症狀的改善程度可能會優於迴避症狀。暴露治療以及其他TF-CBT技術（也適用於治療侵入性思維和過度警覺症狀）更好的解決患者的迴避行為。最近的一項綜述報告對93項隨機對照試驗進行薈萃分析發現，可有效治療PTSD的治療方法同樣也可改善共病的抑鬱症狀(在某種程度上，與DSM-5PTSD症狀有一定的重疊)[14]。
某些PTSD亞型可能需要特定的治療。對於沒有納入DSM-IV或DSM-5中的伴隨精神病特徵的PTSD來說，使用抗抑鬱藥物以及非典型抗精神病藥物（作為補充藥物）治療精神病症狀的效果要優於PTSD本身[5,15]。PTSD症候群，包括嚴重的自我調節能力受損，TF-CBT可以有效解決症狀，但通常需要分“階段性”的治療與干預。
結論對不同的患者來說，並沒有“最優”的循證治療手段，這同樣也適用於難治型PTSD。藥物治療選擇必須基於不同的患者病情進行個人化制定（精準醫療） ，使用CBT聯合藥物治療可能需要謹慎、靈活整合，有時治療時程可能需要數月或數年--就像A女士和B先生的案例。就像在B先生個案中描述的那樣，表2和表3總結的實證性的研究證據對難治性PTSD更換藥物選擇有重要意義。
表2 . 難治型PTSD患者對標準治療的反應性 [10]
表3.針對難治型PTSD的開放性實驗
總而言之，PTSD藥物治療選擇包括許多專業人士不推薦使用的藥物（苯二氮卓類藥物）、隨機對照實驗證實治療效果不理想的藥物（雙丙戊酸鈉、安非他酮、胍法辛、噻加賓）以及支持其有效或無效的研究證據好壞參半的藥物（氟西汀、米氮平、作為抗抑鬱藥物補充藥物的利培酮和奧氮平、託吡酯）。此外，還有些經常使用但未在PTSD患者群體進行隨機對照試驗的藥物（西酞普蘭、草酸艾斯西酞普蘭、加巴噴丁、氯壓定、鋰鹽）以及許多新興、未進行隨機對照試驗的藥物，如左旋體米那普侖、米那普侖、維拉佐酮、沃替西汀、魯拉西酮、伊潘立酮和依匹唑哌。考慮到幫助難治性PTSD患者的挑戰，我們急需找到一種效果良好的替代性藥物，至少對某些難治型患者有益處的治療藥物（見表3）。未來的研究可能會直接涉及到神經藥理學機制的消退（位於杏仁核中，包括穀氨酸/NMDA調製器）
[16]。此外，關於大麻/大麻素的風險-收益比證據並不能為其作為PTSD推薦治療藥物的依據[17]。與其他難治型精神疾病的直接神經調節方法一致，針灸、電休克療法、重複經顱磁刺激(rTMS)、迷走神經刺激療法、經顱直接神經刺激法，星狀神經節阻滯術[18]、三叉神經刺激法、杏仁核腦深部電刺激法對部分患者有較好的治療效果。儘管這些都未經過FDA授權批准，但對這些治療方法的調查仍在進行。美國退伍軍人管理局的PTSD治療指南將電休克治療和重複經顱磁刺激 作為B級推薦，用於治療“慢性、嚴重、對藥物和心理治療無反應的PTSD患者”[4]。
雖然針對藥物治療的隨機對照試驗通常是一週一次到兩月一次的隨訪頻率，延遲暴露和認知加工療法按照標準通常是一週進行一次隨訪；但患者數目較多，如此高頻率的隨訪無多大實際操作性（如成本、工作任務）。對於A女士和B先生以及像他們這樣患病多年的個體，需要服藥數月甚至更長時間才能達到最佳治療效果，聚焦創傷的CBT治療，著眼於患者功能不良的認知與迴避行為，但針對難治性的PTSD的心理治療需要更長的治療週期
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王翼心理工作室治療範圍(vx，wyxinlixue):
Anxiety disorder/焦慮障礙（特定恐懼，強迫相關障礙，驚恐障礙，創傷後應激障礙）
Major depression/抑鬱障礙
Self injury and suicide/自殘，自傷行為干預
somatic symptom/軀體形式障礙（疼痛障礙、軀體症狀、疾病焦慮障礙）
relationship and martial issues/親子關係（和父母關係、和子女關係），親密關係（包含情感問題、婚姻問題）
eating disorder進食障礙（神經性厭食，神經性貪食和暴飲暴食）
性少數群體（LGBT）諮詢
以英文為母語的外籍人士心理治療（offer psychotherapy to English speaker
認知療法（cognitive therapy）針對抑鬱伴隨焦慮情緒、低自尊與創傷、自殺與自殘行為的干預
行為治療（exposure response prevention）針對強迫行為、社交回避／恐懼、創傷後應激障礙和驚恐發作的焦慮障礙；軀體形式障礙（疼痛障礙、軀體症狀、疾病焦慮障礙）的干預
兒童依戀關係（attachment）的建立對兒童成年後婚姻和人際關係的影響，基於家庭系統的治療
基於正念的認知行為治療（mindfulness based CBT）
基於實證研究（evidence-based therapy）的循證心理干預
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