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上次課我們用八步法分析了桂枝加龍骨牡蠣湯在《金匱要略》治療男子失精、女子夢交的原文。今天我們用八步法分析桂枝加龍骨牡蠣湯的臨床應用，也就是從四個層次、一個關鍵分析該方的現代臨床應用。
桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略·血痺虛勞病脈證治第五》，原文為“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發落，脈極虛芤遲，為精谷亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。”方由桂枝、芍藥、生薑、甘草、大棗、龍骨、牡蠣組成，就是在桂枝湯的基礎上加龍骨、牡蠣各三兩。桂枝湯可以調和營衛、解肌祛風，它的典型的主治是太陽中風表虛證，這裡桂枝湯調和營衛，不是為了解肌祛風，治療太陽中風，而是為了補益心陽的虛損，再佐以龍骨、牡蠣潛陽安神、固脫止遺以治療心陽虛浮導致的“男子失精、女子夢交。”
該方在現代臨床應用於男科、婦科疾病，以及神經官能症，神經衰弱等神經精神疾病，冠心病、心律失常等循環系統疾病，腸炎等消化系疾病，咳喘等呼吸系疾病，小兒夜啼遺尿等兒科疾病，以及自汗、盜汗等諸多種病證。這些疾病都可以從原文的主治病症中推衍出來，下面我們分析該方治療失精也就是夢遺的應用要點。
一、桂枝加龍骨牡蠣湯治療療遺精的現代應用
遺精是指在非人為情況下發生精液頻繁遺洩的病症。其中睡眠中因夢而遺的為夢遺；無夢而遺的，甚則清醒時精液遺洩的為滑精。遺精為中醫病名，西醫雖也稱遺精，但認為遺精僅是某些疾病的臨床症狀。遺精當區分生理性遺精和病理性遺精。生理性遺精為精滿自溢，是正常生理現象。病理性遺精多因勞心太過，慾念不遂，飲食不節，恣情縱欲等引起。其基本病機為精室被擾，精失固攝。病變髒腑主要在腎、心、肝、脾。臨床辨證應分清虛實，辨別臟腑病位。治療應以補虛澀精，祛邪止遺為原則。
初病時以君相火旺、心腎不交為常見，病機多為實證，應清心安神；溼熱下注導致精失固澀，應清熱利溼；氣虛不能攝精，治宜補氣攝精；久遺傷腎，下元虛憊，多由以上病症轉化而成，虛象明顯，當補虛固本，固澀精關。該病當瀉則瀉，當補方補，不可一味單純補腎固澀。桂枝加龍骨牡蠣湯非但是最早的治療遺精的方劑，其調和、溫通的功效，可以使它廣泛應用於虛實各型遺精證類中。下面我們分別介紹該方治療遺精的主症、病機、治法、未病以及治療策略的特點。
1.桂枝加龍骨牡蠣湯主治遺精的主症特點。 病理性遺精即指未婚成年男子遺精次數頻率達到每週2次以上，或已婚男子在正常性生活情況下仍經常出現遺精，甚則在清醒狀態下精液遺洩者，同時常伴有精神、神經症狀，如失眠、多夢、記憶力減退、精神不能集中、頭暈耳鳴，甚則出現陽痿、早洩等症狀。
桂枝加龍骨牡蠣湯原文中主治“男子失精，女子夢交”，失精相當於後世講的遺精。“夢交”是夢遺的意思，也提示已經出現多夢、失眠甚至記憶力減退等伴隨症狀，滿足現在遺精診斷“非人為”和伴有心神受損的人兩個條件。
同時該方溫通疏肝、潛鎮安神，其主治的遺精可以伴有抑鬱症等肝氣鬱結病症；又該方可以治療心臟疾病，心神受損嚴重到心臟受損時，也可以應用該方；第三該方治療慢性腹瀉，遺精伴有陰陽兩虛的脾胃病症時也可以應用該方；最後，該方以調和、溫通為主，為溫和的補益劑，夢遺、滑精伴有虛性的陽痿早洩時也可以應用。
總之，桂枝加龍骨牡蠣湯，除了治男子失精、女子夢交所延伸出來的男科病、婦科病之外，還治療精神神經系疾病、循環系統疾病、消化系統疾病、呼吸系統疾病等。故而，該方的典型適用證就是遺精的同時伴有以上病症，它的特點就是從典型到非典型的變異程度比較大，但只要抓住桂枝的溫通和龍骨牡蠣潛陽安神、收斂澀精，這個方劑治療失精特點就能抓住、加減法也能理解掌握。
如溫通、溫補心腎，桂枝基礎上可以加生杜仲、桑寄生、巴戟天等；安神可以合用酸棗仁湯，澀精可以合用水陸二仙丹也就是金櫻子、芡實，或者加刺蝟皮。需要注意的是，該方調和的性質，用藥要輕靈，不要過度加減，以上藥物一般只加用一個，如生杜仲、桑寄生只用一個，金櫻子、芡實只用一個，可以換著用，這周用金櫻子，下週用芡實。常用藥對，如生龍骨與韭菜子，生牡蠣與生杜仲，溫通合潛斂，結構與桂枝加龍骨牡蠣湯一致。
2.桂枝加龍骨牡蠣湯證的病機與體質特點。首先是該方證的病機特點。精液的生理、病理與治法要點，張景嶽概括為“遺精之主宰在心，精之藏之在腎。”具體講，精生於五臟、藏於腎，啟於心、動於肝，病在五臟，而首治在心。桂枝加龍骨牡蠣湯治療遺精時，需要注意以下三個病機特點。
第一個病機特點是該方證心腎陽虛陽浮性的心腎不交。心腎不交有虛實兩種，實證的心腎不交屬於第一種我們通常說的心腎不交。是心火與腎水不能正常交通。一般心有所慕，情動於內，意淫於外，所願不遂，心陰暗耗，心陽獨盛，寐則神不守舍，淫夢所擾，精關失固而外洩；或心火亢盛，不能下交於腎，腎水不能上濟於心，心腎失交，水虧火旺，下擾精室而令夢遺。這是通常所說的心腎不交，是朱丹溪創相火論後衍生出來的學說。
仲景時代並沒有相火理論，陰陽的關係可以用《內經》“陰者藏精而起亟也，陽者衛外而為固也”、“凡陰陽之要,陽密乃固”等理論來分析。心脾肝腎陰陽兩虛、陰損及陽而陽虛陽浮是原著桂枝加龍骨牡蠣湯證比較準確的病機敘述。這個病機中的心腎陽虛、陽浮，不能潛藏於腎，也叫做心腎不交。《金匱方歌括》把桂枝加龍骨牡蠣湯的治法概括為“坎離救治在中爻”，可以理解為這個意思。這是第二種心腎不交，由陽虛陽浮導致。
由此，大腦皮質中樞過於興奮、思想無窮導致的遺精就可以劃分虛實兩類，一類是實證，屬於君相火旺，舌質紅，舌苔可以薄黃，可以用黃連清心火、黃柏瀉相火，代表方劑有交泰丸、黃連清心飲或者三才封髓丹；另一類是虛證，就是本方的陽虛陽浮、擾動心神引起的腎精不固，舌淡苔白、薄而不膩是它的舌象特點。也就是說，使用桂枝加龍骨牡蠣湯時，要注意與君相火旺的心腎不交相鑑別，桂枝證與黃連、黃柏證進行鑑別。
第二個病機特點是心神、心臟都可以損傷。遺精會伴有神經衰弱、失眠健忘等神經精神症狀，這是遺精損傷了心神。心神受損，日久可以導致心臟的損傷，出現早搏、心律失常等心臟疾病。桂枝加龍骨牡蠣湯對於遺精導致的心神、心臟損傷都有治療作用，在病情嚴重時需要將二者區分。如心神受損，兼肝氣鬱結的抑鬱症等病症時，可以合用柴胡劑，如柴胡龍骨牡蠣湯；如果是心臟受損出現心律失常，可以合用黨參、丹參、苦參組成的三參飲。
桂枝加龍骨牡蠣湯的第三個病機特點就是該方證遺精既可以是非炎症性的也可以是炎症性的。遺精可以起始於精神心理因素，是對性的刺激過於敏感，容易沉迷於色情書刊書籍等刺激，或手淫過度、性交過度使大腦皮層對性的興奮過度增強，同時也使前列腺持續的充血，脊髓射精中樞過度興奮、容易激惹；而前列腺持續充血容易誘發前列腺的炎症、發展為精索炎、精囊炎等，炎症過程充血、水腫也可以刺激射精中樞、誘發遺精。也就是說，非炎性遺精可以轉化為炎性遺精。
而炎症性的遺精、如前列腺炎的遺精開始一般為溼熱，溼熱循經下擾精室，開合失度，以致精液因邪擾而外洩；久則溼熱傷陰，導致陰虛火旺；再甚再重則陰陽兩虛、陽虛不固，腎本身虧虛，失於封藏固攝之職，以致於精關失守，精不封藏，因虛而精液滑脫不固。桂枝加龍骨牡蠣湯證是陰陽兩虛、陽虛不固的輕證，前面我們強調的它的病位在心，是精神心理性遺精，是非炎症性的，這裡要說明的是，炎症導致的腎陰陽兩虛的輕證、初期，尤其是，雖然腎已經虛損，但不需要藥物補益，在終止損傷的情況下也可以自行恢復的狀態，也是桂枝加龍骨牡蠣湯證。
總之，桂枝加龍骨牡蠣湯證的病機特點為心腎陰陽兩虛、陽虛陽浮而心的虛損為真、腎的虛損輕而且可自行修復為假。
遺精的發展其次是桂枝加龍骨牡蠣湯證的體質特點。這個方證的主症是龍骨牡蠣證，體質是桂枝體質。桂枝體質典型的特點就是心陽不足，素體心陽衛陽不足，有輕微的陽虛性的畏寒肢冷，體型偏瘦，皮膚偏白，動輒心悸、汗出，前面我們講，可以用“形寒”來概括。行寒的桂枝體質可以由長期的遺精病造成，而遺精也是桂枝體質的易患病證之一。《類聚方廣記》上講：“稟性薄弱之人，因色慾過多則血精減耗，身體羸瘦，面無血色，身體常有微熱，四肢倦怠，唇舌乾燥，少腹弦急，胸腹動甚，及至於窮，不死何待？若以此方長服，嚴慎閨房，保嗇調攝，則能肉生於骨，可望回生。”這裡的“稟性薄弱”就是指的桂枝體質。
最後是二者的關係，桂枝加龍骨牡蠣湯證容易發生在桂枝體質患者身上，而桂枝體質也傾向於發生桂枝加龍骨牡蠣湯證的遺精。但二者不是一個必然的關係，體質只是發病的傾向性，以上是桂枝加龍骨牡蠣湯證的病機與體質特點。要知道其體質是形寒的桂枝體質，其病機為陰陽兩虛、陽虛陽浮，陰虛火旺、君相火旺的黃連清心飲和三才封髓丹相鑑別。
3.桂枝加龍骨牡蠣湯治療遺精的未病特點。原著提示的未病，補腎容易導致遺精和損傷加重，在現在的臨床中依舊適用。中醫認為遺精病，以腎虛精關不固，或熱擾精室為主要病機。單純的虛證少，尤其是病變初期，多為虛實夾雜，甚至以實證為主，所以對遺精的治療切忌一味補腎固澀，當分清虛實進行補瀉。
4.桂枝加龍骨牡蠣湯治療遺精的治略特點。正常性行為的啟動在心，終止也可以在心。所以張景嶽說“精之藏制雖在腎，而精之主宰在心”。不管生理病理、虛證實證，遺精都是心中的君火引動腎中的相火而成，故治療遺精首先治心。《金匱要略》原著用桂枝加龍骨牡蠣湯治療失精夢交就是這個治療策略。現代中醫治療本病應首先進行心理疏導，引導患者調攝心神，排除妄想妄念，然後再進行辨證論治。調理心神有沈尊生說的黃連清心飲、陳修園的封髓丹等。前面我們已經提到過。
二、桂枝加龍骨牡蠣湯的第二層臨床應用，也就是該方證的主症拓展
該方為桂枝體質基礎上見到了桂枝證與龍骨牡蠣證，在桂枝湯證基礎上疊加龍骨牡蠣證，就可以應用該方。由於桂枝湯與龍骨牡蠣都應用廣泛，該方的現代應用十分廣泛。從《金匱要略》原著主治“男子失精、女子夢交。”的主症推導，這些主治病症依次為男科病證、婦科病證，然後是精神心理性疾病、循環系統疾病，呼吸系統疾病、消化系統疾病、泌尿系統疾病、兒科疾病以及其他的疾病。
1.如男科疾病：本方除了可以治療遺精、夢遺、夢交、陽痿、性交恐懼症、男性不育外，還治療男性更年期綜合徵、男性脂溢性脫髮、青少年遺尿等。
2.婦科疾病：除了治療帶下之外，尚可治療不孕症、更年期綜合徵，時間問題我們不再一一說明。
三、桂枝加龍骨牡蠣湯證的病機拓展
桂枝加龍骨牡蠣湯證的基本病機定性為陰陽兩虛、陽虛陽浮，典型病位在心，是心的陰陽兩虛、陽虛陽浮。以上諸證發生在哪個系統，病位就會拓展到哪個系統，形成肺、脾、肝或者腎的陰陽兩虛、陽虛陽浮。
四、五，桂枝加龍骨牡蠣湯證的未病與治略特點。
該方拓展太過寬泛，未病與治療策略應具體問題具體分析，我們這裡就不再詳細說明。
今天我們就講到這裡。謝謝大家！
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