慢性乙型肝炎（CHB）是目前困擾全球的一大傳染性疾病，可進展為肝硬化及肝癌，嚴重威脅人類健康。
目前，各大國際肝臟協會（AASLD、EASL、APASL）權威指南和我國《2015年慢性乙型肝炎防治指南（更新版）》一致推薦，CHB的治療應首選高耐藥基因屏障的藥物作為一線治療藥物，替諾福韋酯（TDF）榜上有名。
然而關於替諾福韋的應用，門道兒可不少，你真的用對了嗎？
哪些病人可首選？
替諾福韋酯是5種核苷(酸)類藥物中最後一個上市的藥物，它的化學結構與阿德福韋酯相似，因此是阿德福韋酯的“弟弟”。但這個“弟弟”可比“哥哥”強多了。它的抗病毒作用最強，而且在臨床試驗中治療8年未檢測到相關的耐藥病毒，對拉米夫定耐藥或其他抗病毒藥物治療效果欠佳的患者都有效。因此也被稱為“高效、低耐藥”的抗病毒藥物，在2015年版《乙肝指南》中被排列到“哥哥”們的前面推薦，像恩替卡韋一樣被推薦為治療的首選藥物。因此，所有符合乙型肝炎抗病毒治療指徵的乙肝患者，包括肝硬化患者，均可首選替諾福韋治療。
替諾福韋也是妊娠期間安全程度B級的藥物，在艾滋病妊娠婦女中已經有了許多安全性數據，在乙肝妊娠婦女中的安全性數據也逐漸增多。因此，有妊娠計劃的女性如果需要長期服用抗病毒治療，應當首先選擇替諾福韋。這可避免以往選擇拉米夫定或替比夫定懷孕期間耐藥的發生。替諾福韋也可以用於乙肝母嬰阻斷，高病毒載量的乙肝母親在妊娠28±4周服用替諾福韋，可明顯提高乙肝病毒的母嬰阻斷率。
哪些病人可換用？
①核苷類藥物單藥耐藥或應答不佳的患者可以換用替諾福韋
以往，拉米夫定、替比夫定或恩替卡韋發生耐藥或應答不佳的患者，醫生一般建議加用阿德福韋聯合治療。因為當時只有阿德福韋與以上3種藥物沒有交叉的耐藥位點，但阿德福韋單藥抗病毒作用較弱，很容易再次導致耐藥，因此只好讓患者同時使用兩種藥物治療。別看替諾福韋是阿德福韋的小弟弟，但它的抗病毒作用可比阿德福韋強很多，治療1年的患者HBV DNA檢測不出的患者是阿德福韋的1倍以上。而且，替諾福韋與拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋沒有相同的耐藥位點。現在，替諾福韋降價了，拉米夫定、替比夫定或恩替卡韋發生耐藥或應答不佳的患者直接換用替諾福韋單藥治療就OK啦！不僅減少了患者的服藥負擔，還降低了不良反應發生的風險。
②正在聯合治療的患者可以換用替諾福韋
一些患者在前幾年的治療中已經發生耐藥，正在服用拉米夫定+阿德福韋、恩替卡韋+阿德福韋，或者替比夫定+阿德福韋聯合治療。如果這些患者在聯合治療期間病毒應答良好，HBV DNA保持在可檢測值的下限，換用替諾福韋單藥治療，肯定仍然可以保持良好的療效。換藥後，病人的服藥負擔減少，而且阿德福韋的腎毒性比替諾福韋更明顯，還可以減輕藥物對腎小管的毒性
③正在使用恩替卡韋每日2片治療的患者可以換用替諾福韋
有些患者在拉米夫定耐藥後換用恩替卡韋每日2片治療。因為拉米夫定與恩替卡韋有相同的耐藥位點，在拉米夫定耐藥後，體內的乙肝病毒對恩替卡韋的敏感性也會明顯降低，如果每日只服1片恩替卡韋，很容易發生耐藥，必須把劑量增加1倍，按每日2片劑量服用。即使這樣，仍有40%的患者在4～5年後發生耐藥。因此，這些患者換用替諾福韋更為合適。
④阿德福韋單藥治療應答不佳的經治患者可以換用替諾福韋
阿德福韋的抗病毒作用較弱，單藥治療有許多患者的應答不佳，HBV DNA一直沒有轉陰。這些患者若不及時改變治療方案，則勢必造成病毒耐藥。如果是初治患者，以前沒有用過拉米夫定等核苷類藥物治療，當然換用恩替卡韋更佳。但如果是經治患者，以前用過拉米夫定等核苷類藥物，換用恩替卡韋容易發生耐藥，不如換用替諾福韋。
⑤正在使用其他核苷(酸)類藥物治療，準備懷孕的女性患者可以換用替諾福韋
正在使用其他核苷(酸)類藥物治療的女性患者不能因為懷孕中斷治療，中斷治療往往會導致肝病加重，需要換用拉米夫定、替比夫定或替諾福韋這三種在懷孕期間比較安全的藥物，一邊治療一邊生育。但是，拉米夫定容易導致耐藥，替比夫定耐藥率只是略低於拉米夫定，有導致肌酸激酶升高的副作用，而且由於替比夫定不能治療艾滋病，在妊娠婦女中安全性數據較少。替諾福韋和替比夫定一樣屬於妊娠安全程度B級的藥物，且不容易產生耐藥，在全球艾滋病和乙肝妊娠婦女中有較多的安全性數據，因此，正在使用其他核苷(酸)類藥物治療，準備懷孕的女性患者換用替諾福韋治療更為安全有效。
哪些病人別盲目用？
①不該治療的乙肝病毒感染者不要盲目使用替諾福韋治療
肝功能正常的乙肝病毒攜帶者，如果不符合或者沒有達到我國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中推薦的抗病毒治療適應證，不要盲目使用替諾福韋治療。替諾福韋可能比其他抗病毒藥物表面抗原陰轉率稍稍高一點，但不符合抗病毒治療適應證的乙肝病毒攜帶者沒有必要為這一點小概率事件使用替諾福韋治療，非活動期的乙肝病毒攜帶者不治療每年也有一定比例的感染者表面抗原自然轉陰。
②正在使用其他核苷(酸)類藥物治療，應答很好的患者不必為追新換用替諾福韋治療
正在使用恩替卡韋、阿德福韋等其他抗病毒藥物治療的患者，如果治療應答很好，HBV DNA一直保持在檢測不到的水平，沒有必要為追新換用替諾福韋治療。有些患者長期服用後，出現厭煩情緒，希望使用更好的藥物早早結束治療。但是，替諾福韋並非神藥，它和其他核苷(酸)類藥物一樣，只能達到長期抑制病毒複製的作用，並不能在短時間內把乙肝病毒徹底清除。
如果目前的治療藥物效果很好，還不如維持目前的治療，把替諾福韋留作以後的備選藥物，萬一需要時還能有藥可選。
③既往使用阿德福韋出現腎損害的患者，慎換替諾福韋治療
阿德福韋和替諾福韋屬於同類，都有導致腎損害和血磷降低的風險，引起腎毒性的機制也是相同的。儘管替諾福韋腎損害比阿德福韋少見，但是，既往在使用阿德福韋治療過程中出現了腎損害的患者，換用替諾福韋也照樣會出現腎損害。除非萬不得已，不要選擇替諾福韋治療。必須使用替諾福韋治療的患者應在有經驗的醫生指導下，根據患者的腎功能狀況和肌酐清除率，調整替諾福韋的劑量，在醫生的嚴密監測下謹慎使用。
使用時應注意什麼？
①替諾福韋的治療劑量是多少？每天何時服藥最佳？
成人服用替諾福韋酯的劑量為300 mg，每日1次。在進食高脂肪餐後服用替諾福韋酯可增加藥物的生物利用度，提高血藥濃度。但普通飲食後服藥與空腹服藥比較，藥物的吸收和利用無明顯差異。因此，一般情況下患者可以不考慮飲食對藥物的影響，空腹或餐後服藥都可以。療效差的患者可以在高脂肪餐後服藥，提高藥物的生物利用度和血藥濃度。而有腎損害的病人不宜與高脂肪餐時服用，以免增加血藥濃度，使腎損害加重。
②哪些藥物與替諾福韋有相互作用，不能一起服用？
替諾福韋與阿德福韋屬於同類藥物，且有相同的腎毒性，這兩種藥物一起服用會相互影響藥物在腎臟的清除和排洩，增加腎損害的風險，因此不能聯合應用。
替諾福韋與治療丙型肝炎的藥物——雷迪帕韋有相互作用，雷迪帕韋可增加替諾福韋的血藥濃度，導致替諾福韋的腎毒性增加。乙型肝炎與丙型肝炎共感染的患者在使用含有雷迪帕韋的“吉二代”複方製劑治療丙型肝炎時，不要使用替諾福韋治療。
替諾福韋酯與部分治療艾滋病的藥物(如：去羥肌苷)有相互作用，同時服用可能相互增加不良反應的風險，應在醫生的指導下用藥並注意監測。
③患者在使用替諾福韋治療前應注意哪些問題
在治療前，患者應該進行一些相關的“基線”檢查。基線檢查就是治療期間需要觀察的指標治療前的水平，醫生根據其在治療後的變化判斷療效和發現不良反應。替諾福韋治療前的基線檢查包括：乙肝血清學檢查(乙肝五項)、HBV DNA、肝功能、腎功能、電解質(鉀、鈉、鈣、磷)、尿常規和血細胞檢查等。乙肝血清學檢查(乙肝五項)、HBV DNA、肝功能等檢查可作為以後判斷療效的依據。腎功能、電解質(鉀、鈉、鈣、磷)、尿常規等檢查可作為以後觀察不良反應的依據，治療前有腎損害的患者，治療前有明顯低磷血癥、低鉀血癥和低鈣血癥的患者慎用替諾福韋治療。
④患者在使用替諾福韋治療期間應注意哪些問題？
替諾福韋與其他核苷(酸)類藥物一樣，對初治患者或HBV DNA反彈的再治療患者在開始治療的3個月內有20%的患者在HBV DNA下降的同時出現一過性ALT升高。這是正常的治療初期反應，繼續治療後，隨著HBV DNA繼續下降，肝功能自動恢復正常。患者只需要注意監測肝功能，如果ALT過高，或出現肝炎相關症狀，可以給予適當的保肝、抗炎及對症治療。
替諾福韋與阿德福韋一樣，對腎小管有潛在的毒性，其毒性與藥物劑量相關。在替諾福韋治療期間需要定期監測血清肌酐和血磷，發現不良反應，及時調整藥物劑量或給予補磷治療。
本文綜合整理自蔡皓東醫生自媒體，更多肝膽資訊，免費諮詢醫生，請關注“肝膽相照公益行動”微信公眾號!
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