全面解讀凝血四項及其臨床應用。
血栓栓塞性疾病的抗凝治療、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術後抗血小板治療、靜脈溶栓治療都是臨床的重要問題。這些治療藥物應用過量會造成出血，用量不足則達不到預期療效。因此，在應用過程中，必須注意監測出凝血指標，其中最常用的是凝血四項，即血漿凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。
凝血四項
1.血漿凝血酶原時間（PT）
PT是外源凝血系統較為靈敏和最為常用的篩選試驗。
【參考值】
不同方法、不同試劑檢測的結果有較大差異，必須設定正常對照值。測定值超過正常對照值3秒以上為異常。
【臨床意義】
（1）PT延長：見於先天性凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏；獲得性凝血因子缺乏，如嚴重肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進、彌散性血管內凝血（DIC）、使用抗凝藥物等。
（2）PT縮短：血液高凝狀態，如DIC早期、心肌梗死、腦血栓形成、深靜脈血栓形成、多發性骨髓瘤等，但敏感性和特異性差。
INR（國際標準化比值）是由PT衍化出的國際標準化比值，是患者凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI次方（ISI是指國際靈敏度指數）。雖然使用不同試劑PT值結果差異大，但是INR值基本一致，這樣可提高結果的可比性，INR是監測口服抗凝劑的首選指標。
2.活化部分凝血活酶時間（APTT）
APTT是內源性凝血系統較為靈敏和最常用的篩選試驗，主要反映內源性凝血是否正常。
【參考值】
不同方法、不同試劑檢測的結果有較大差異，需設定正常對照值，測定值超過正常對照值10秒以上為異常。
【臨床意義】
（1）APTT延長：見於先天性凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ，PK（蛋白激酶）、HMWK（高分子量激肽原）和纖維蛋白原缺乏。此外，APTT是監測普通肝素和診斷狼瘡抗凝物質的常用試驗。
（2）APTT縮短：見於血栓性疾病和血栓前狀態等，但靈敏度和特異性差。
3.凝血酶時間（TT）
凝血酶時間是測定在受檢血漿中加入“標準化”凝血酶溶液，到開始出現纖維蛋白絲所需要的時間。
【參考值】
手工法：16～18秒。超過正常對照值3秒以上為異常。
【臨床意義】
（1）TT延長：多見於低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥；血中纖維蛋白原降解產物增高；血中有肝素或類肝素物質存在（如肝素治療中、系統性紅斑狼瘡和肝臟疾病等）。
（2）TT縮短：見於血液中有鈣離子存在或血液呈酸性等，無臨床意義。
4.纖維蛋白原（FIB）
FIB即凝血因子I，是血液中含量最高的凝血因子，既是凝血酶作用的底物又是高濃度纖維溶酶的靶物質，在凝血系統和纖溶系統中同時發揮重要作用。FIB作為底物，在凝血酶的作用下可轉變為纖維蛋白。
【參考值】
WHO推薦用Clauss法（凝血酶比濁法）：2～4g/L。
【臨床意義】
（1）增高：見於糖尿病、急性心肌梗死、風溼病、急性腎小球腎炎、腎病綜合徵、大面積灼傷、多發性骨髓瘤、惡性腫瘤、急性感染、休克、大手術後、妊娠高血壓綜合徵等以及血栓前狀態、部分老年人等。
（2）減低：見於DIC、原發性纖溶症、重症肝炎、肝硬化、低（無）纖維蛋白原血癥等。
使用普通肝素首選APTT作為監測試驗，使APTT測定值維持在正常對照值的1.5～2.5倍（國人以1.5～2.0倍為宜）。低分子肝素一般常規劑量無需實驗室監測。但無論是應用普通肝素和低分子肝素，都需要觀察血小板計數，使其維持在參考值內，如果＜50×109/L需暫停用藥，並檢查血小板減少的原因。
由於藥物、飲食、多種疾病狀態都可以影響華法林的抗凝作用，因此使用華法林時需密切監測INR。用於靜脈血栓栓塞性疾病和房顫時，華法林最佳抗凝強度為INR 2.0～3.0，此時出血和血栓栓塞的危險最低，不建議低強度（INR<2.0）的抗凝治療。
溶栓治療的主要併發症為出血，可選用FIB、TT和纖維蛋白（原）降解產物（FDPs）作為出血監測的實驗室指標。目前多數作者認為，FIB維持在1.2～1.5g/L，TT測定值維持在正常對照值的1.5～2.5倍，FDPs在300～400mg/L最為適宜。
臨床常用阿司匹林、氯吡格雷等作為抗血小板藥物，使出血時間（BT）維持在治療前的1～2倍為宜，血小板計數（PLT）維持在（50～60）×109/L為宜。
考一考（單選）
01
BT延長，PLT減少臨床多見於
A.反應性血小板增多症
B.繼發性血小板減少性紫癜
C.血管性血友病
D.獲得性因子Ⅻ缺陷症
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答案：B
解析：BT和PLT均正常：除正常人外，多數是由單純血管壁通透性和（或）脆性增加所致的血管性紫癜所致。臨床常見於過敏性紫癜、單純性紫癜和其他血管性紫癜。
BT延長，PLT減少：多數是由血小板數量減少所致的血小板減少症。臨床上多見於原發性和繼發性血小板減少性紫癜。
BT延長，PLT增多：多數是由血小板數量增多所致的血小板增多症。臨床上多見於原發性和反應性血小板增多症。
BT延長，PLT正常：多數是由血小板功能異常或某些凝血因子嚴重缺乏所致的出血症，如血小板無力症、低（無）纖維蛋白原血癥、血管性血友病等。
參考文獻：
[1]中華心血管病雜誌編輯委員會.華法林臨床應用中國專家共識（基層版）[J].中華全科醫師雜誌.2013,12(10):783-787.
[2]萬學紅，盧雪峰.診斷學（第八版）[M].北京:人民衛生出版社.2013,285-308.
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