來 源：鄭海江
根據發病時的心電圖ST段是否抬高，可以將ACS分為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合徵（NSTE-ACS）。理論認為，冠脈急性完全閉塞可形成STEMI；如果冠脈不完全閉塞，則無ST段抬高，而形成NSTEMI。
心電圖描記的重要性
對疑似STEMI胸痛患者，應在醫療接觸的10min內完成心電圖檢查（下壁心肌梗死時需加做V3R～V5R和V7～V9）。
需要注意的內容包括：
➤如早期心電圖不能確診時，需5～10min重複測定
➤T波高尖可出現在STEMI超急性期
➤與既往心電圖進行比較，有助於診斷
➤左束支傳導阻滯患者發生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結合臨床情況仔細判斷
➤強調儘早開始心電監測，以發現惡性心律失常
➤如果患者無復發胸痛、心電圖結果正常、心肌鈣蛋白檢查結果正常（最好是高敏），但仍然懷疑存在ACS，建議行無創性的負荷試驗誘發缺血，結果不理想再進一步考慮有創性的檢查
心電圖診斷的標準
經典的心電圖診斷標準：
➤梗死型Q波
➤損傷型ST段抬高
➤缺血性T波演變
黃宛《臨床心電圖學》的精髓經典的AMI心電圖診斷標準：出現壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血性T波演變。強調了ST抬高是診斷AMI最重要的依據。
經典的心肌梗死心電圖分期：超急性損傷期、急性期、演變期（進展期）和陳舊期。
心電圖診斷新標準：
1. V2～V3導聯ST段抬高（在J點處）≥0.2mV（男性≥40歲）；ST段抬高≥0.25（男性<40歲），或ST段抬高≥0.15mV（女性）
2. 其他導聯ST段抬高≥0.1mV（無LVH和LBBB）
3. V3R、V4R導聯ST段抬高≥0.05mV；（男性<30歲，ST段抬高≥0.1mV）（右室梗死）
4. 在aVR導聯ST段抬高≥0.1mV並伴2個連續的對應導聯ST段壓低≥0.05mV
5. T波高聳
6. 新出現的左束支阻滯（LBBB）
需要注意的是在STEMI心電圖診斷新標準中：
➤沒有提及梗死性Q波；
➤對於ST抬高標準：
①測量以J點為準，而不是J點後60或80ms；
②基線以PR段終點為準，而不是TP段；
③不同的導聯，有不同的標準；
④不同年齡性別有不同的標準；
⑤ST抬高沒有形態學要求；
⑥新增加了單一的aVR導聯的ST抬高的標準：單一的aVR導聯ST段抬高≥0.1mV，並伴2個連續的對應導聯ST段壓低≥0.05mV；
⑦沒有列出T波演變。
NSTEMI心電圖診斷標準：
1. 在V1～V3導聯新出現ST段水平型或下垂型壓低≥0.1mV，伴有T波直立；
2. 新出現的T波倒置：aVL導聯的T波倒置，一般被認為是左前降支閉塞的特異性指標。
AMI心電圖定位診斷：
經典的MI心電圖定位診斷包括：前間壁、前壁、前側壁、高側壁、廣泛前壁和下壁6個不同部位的心肌梗死。
AHA/ACC/HRS2009年心電圖標準化與解析建議：先進的影像學技術包括超聲、磁共振等都證明，現存的心肌梗死部位描述性術語需要進一步改進。
國際動態心電圖及無創性心電學會推薦使用新的診斷性術語，對前間壁、前壁、前側壁、高側壁、廣泛前壁和下壁6個不同心肌梗死區域的描述已經被增強磁共振所證實。目前，寫作組認為尚無足夠的新數據來廢除已有的術語。
指南中指出阻塞的冠脈再通：胸痛症狀減輕或消失，抬高的ST回落大於50%，再灌注心律失常。
左束支阻滯合併心梗心電圖
LBBB可酷似AMI，又可掩蓋心肌梗死心電圖特徵。LBBB的患者如出現以下心電圖變化，結合臨床提示合併AMI。
1.新生Q波
➤I、aVL導聯出現q或Q波
➤II、III、aVF導聯出現了q波呈qrS、qR及QS型
➤V4～V6導聯出現q波，不論其如何窄小
➤V1～V4或V2～V6導聯出現QS波
➤V1～V5導聯原為rS型，轉為QS型，原有rS型者，r波減小或增高
➤V5、V6導聯出現了S波
➤V5、V6導聯QRS振幅顯著減小
➤胸壁導聯QRS振幅比肢體導聯QRS振幅還小
➤胸導聯r波遞增不良
2.ST抬高
AMI合併LBBB心電圖診斷新標準：
➤ST段同向性改變即在以R波為主導聯ST段抬高為0.1mV，或在以S波為主導聯段壓低為0.1mV
➤非同向性改變，即在以S波為主導聯，ST段抬高為0.5mV
3.T波演變
➤以S波為主的導聯，T波由直立轉為正負雙向、倒置
➤以R波為主的導聯，T波由倒置轉為負正雙向、直立
結合臨床提示併發有AMI。
心電監測方法
1. 建議持續監測心律，直到排除或確診NSTEMI
2. 建議將NSTEMI患者收入監護病房
3. 對於臨床表現為心臟性心律失常的低危NSTEMI患者，建議行24h心律監測或者PCI
4. 對於臨床表現為心臟性心律失常的中高危NSTEMI患者，建議行至少24h的心律監測
5. 如果患者缺乏持續缺血的體徵或症狀，或許部分患者應考慮行不穩定型心絞痛的心律監測（例如疑似冠脈痙攣或提示相關心律失常的症狀）
總之，心電圖診斷AMI，必須與臨床主訴、發病經過和相關檢查同步進行。心電圖在AMI的診斷、分型、決策治療等方面佔有突出地位。AMI心電圖表現極其複雜，隨著心臟的基礎研究、檢查技術的進步，對AMI心電圖的診斷標準仍在不斷更新。
知識鏈接
根據冠狀動脈病變的部位、範圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發展速度、範圍和程度的不同，分為五種臨床類型：一、無症狀型冠心病；二、心絞痛型冠心病；三、心肌梗死型冠心病；四、缺血型心肌病型冠心病；五、猝死型冠心病。
一、急性心肌梗死的心電圖診斷
（一）、特徵性改變
1、缺血性改變
冠狀動脈閉塞後最早出現的改變是缺血性T波改變，最初期，表現為T波振幅增高，雙肢對稱(心內膜缺血)，缺血進一步擴展至心外膜，使外膜面復極延遲晚於心內膜，復極程序發生改變出現對稱性T波倒置。
心臟的耗氧量較其它臟器為高，在心肌供血不足時首先表現為缺氧，心肌的有氧代謝降低，能量供應減少，細胞內K﹢丟失較多，使心肌復極時間延長及復極順序發生改變。
2、損傷性改變
隨著缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，出現心肌損傷，由於心肌損傷，產生了損傷電流或除極波受阻，而出現損傷性圖形改變。主要表現為ST段偏移，在超急期，ST段斜形抬高，與高聳的T波相連。在急性發展期，ST段凸面向上抬高呈弓背狀，並與缺血性T波平滑地連接。一般地說，損傷不會持久，要麼恢復，要麼進一步發展，發生壞死。
3、壞死性改變
更進一步的缺血導致細胞變性、壞死。由於壞死的心肌細胞不能恢復為極化狀態和產生動作電流，壞死的這一片心肌不能除極，自然就不會產生心電向量，因此，心電綜合向量背離梗死區，心電圖面向梗死部位的導聯產生病理性Q波或呈QS型。
典型急性心肌梗死心電圖診斷的三要素：
1、病理性Q波(壞死改變)
（1）Q波增寬>0.04S
（2）Q波加深>1/4 R Q波出現粗鈍與切跡
2、ST段弓背向上抬高 (損傷改變)
3、T波倒置(缺血改變)
（二）、心電圖的動態演變及分期
1、超急性期
時間：數分鐘至數小時(大多在3小時內)
心電圖：1)ST段斜形抬高、T波高聳。2)急性損傷阻滯：QRS振幅增高及輕度增寬。
臨床意義： 此期因圖形不典型， 容易漏診。 心肌尚未壞死，處於可逆階段，早期積極的治療十分重要。
2、急性期
時間：開始於數小時或數日，可持續數週
心電圖：ST段弓背抬高與T波形成單向曲線、病理性Q波或呈QS形、T波由直立轉為倒置並逐漸加深。心肌壞死、損傷、缺血的心電圖特徵在此期可同時存在。
臨床意義：早期應嚴格臥床，並對患者進行嚴密觀察。
3、亞急性期
時間：數週至數月，一般為6周至6個月。
心電圖：抬高的ST段基本恢復至等電線，T波由倒置較深逐漸變淺，病理性Q波存在。
臨床意義：患者可逐漸開始體力活動。
4、陳舊性期
時間：4~6月以後。
心電圖：ST段在等電線上，T波恢復正常或固定不變，病理性Q波。如小範圍梗死，病理性Q波可變小或消失。
注：近年來，對急性心肌梗死實施溶栓或介入性治療後，可顯著縮短整個病程，並可改變急性心肌梗死的心電圖表現，可不再呈現上述典型的演變過程。
（三）、心肌梗死的定位診斷
前間壁：V1、V2、V3
前壁： V3、V4、V5
廣泛前壁：V2~V5(V1)(V6)
高側壁：Ⅰ、AVL
側壁：V5、V6、V7
下壁： Ⅱ、Ⅲ、AVF
正後壁：V7、V8、V9
右室：V3R、V4R、V5R
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