「病例討論」陳忠平 夏學巍：復發星形細胞瘤行二次手術切除病例

[病例討論]陳忠平 夏學巍：復發星形細胞瘤行二次手術切除病例

領星神經腫瘤週刊 第14期

神外前沿訊，7月13-15 日，“廣東-廣西神經腫瘤學術論壇暨第十一屆兩岸三地神經科學研討會”在桂林召開。會議前夕，在桂林醫學院附屬醫院神經外科主任夏學巍牽線搭橋下，有關專家伸出援手，為一位當地資源縣的貧困患者免費會診，並於7月12日即會議召開的前一天中午，由中山大學附屬腫瘤醫院陳忠平教授主刀，給患者成功進行開顱腫瘤切除手術，並免去專家手術費用。

此外，陳忠平教授還主動聯繫上海領星生物公司，免費給患者進行腫瘤分子病理檢測，指導後續治療。此次手術共為患者節省醫療費用近4萬元人民幣，是兩岸三地專家聯手共同扶貧的又一溫暖行動。

據悉,領星生物本次為這名患者免費提供的是領星旗下康新源TM系列產品中的腦膠質瘤10項panel檢測，助力患者的病理診斷分型、後續治療方案確定、靶向藥物推薦及預後。

術後的當天下午，陳忠平教授，夏學巍教授接受“神外前沿”採訪，以下為採訪主要內容及本次病例分享。

術者訪談:陳忠平

神外前沿：這是復發的膠質瘤，是幾級？您是依據病理還是什麼來判斷的？

陳忠平：這位患者原來是WHOⅡ級的。這次手術中，大部分區域可能還是Ⅱ級，也不排除有些區域有升高，但有些區域腫瘤生長比較慢，我們肉眼也能看到的，現在我只能說是初步可能的判斷。明確的判斷要等幾天，病理結果出來後才知道。

神外前沿：WHOⅡ級屬於低級別的，Ⅲ級是高級別的？

陳忠平：這是常規的說法。現在的膠質瘤，有些Ⅱ級和Ⅲ級沒有區別。這位患者復發時間不到兩年，2015年做的手術時是Ⅱ級，現在也許大部分還是Ⅱ級，或者有些局部變成Ⅲ級，這些都有可能，說明局部進展了，但總體來看,她不像膠母，因為膠母增長是很快的。

這位患者2015年做完手術後也沒有做別的治療，至今將近三年，說明她確實是低級別的。當然分子上現在還不知道，有多種可能，也許有突變了，這是完全可能的，這也是為什麼這次想讓她做分子病理檢測很重要的原因，她上次沒做檢測，這個檢測要過幾天等結果出來才知道。

神外前沿：患者手術時機是如何選擇的，是不是等各種病理結果出來後再做手術會好些呢？

陳忠平：腦腫瘤手術一般不需要等病理再去做手術的。這位患者已經是復發的，第一次手術知道膠質瘤原來是低級別的，而且體積不小，再加上她的其它相關症狀等，這肯定是手術適應症了。現在要不要給她做手術？做手術這是很明確，沒有爭議的。這不需要拿病理了，後面做病理診斷，特別是分子病理是用於患者後續治療的參考。

現在選擇切除是比較好的時間，因為現在這位患者的症狀主要是癲癇，還沒有引起明顯語言功能障礙和肢體障礙，即現在最重要的功能區影響還比較小；我做手術可以切的相對滿意，功能相對保留概率也比較高，所以這是比較好的。如果她已經有功能影響了，再做手術想把她影響的功能恢復，那是不太好做到的。

神外前沿：您覺得今天手術怎麼樣？

一般來說，膠質瘤切除越徹底越好，腫瘤切除多，病人後續治療效果會更好。

神外前沿：膠質瘤治療講綜合治療，第一次的手術和時間選擇尤其重要，這位患者現在是二次手術了。對於復發膠質瘤患者，無論其級別高/低，復發與否，手術還是起關鍵性的作用？

陳忠平：總體講膠質瘤首次治療很重要，首次手術切除比較徹底，後續治療比較系統，患者預後就會好些。

實際上，我們醫院自己也很強調這點，如膠母，我們醫院統計了大約700位病人，首次手術是我們做，後續治療很好的，我們五年生成率超過了15%，老年人可能差些，年輕人更好些，年輕人可能20%-30%，很不錯了，這就是一個系統的綜合治療結果。

神外前沿：在後續的治療上，分子病理檢測可以給醫生提供更多的依據？

陳忠平：對，因為膠質瘤患者手術後的治療，除了看有沒有殘瘤，她的功能恢復怎麼樣，這只是一方面的參考，更重要看她的腫瘤分子特徵。

神外前沿：分子檢測現在基本上是標配了？

陳忠平：兩三年前，大家很少會做分子檢測，2016年後，分子檢測成為業內標準了，更重要是為後續治療作為參考。現在做病理是形態診斷加上分子病理。

現在分子檢測很重要。有些醫院像桂林這裡自己還不能做檢測，可以到第三方檢測，如這位患者的檢測，就是我和領星生物他們談的，因為她是貧困患者，包括這手術我們是免費給她做的，檢測也同樣免費了，這其實是很不錯的。

神外前沿：這個檢測需要多長時間出結果？

陳忠平：檢測起碼一個星期。

神外前沿：檢測結果出來後，夏主任和您會繼續跟蹤這位患者嗎？

陳忠平：對，夏主任會跟蹤和反饋，我們商量。既然已幫這位患者做了手術，肯定也會跟蹤她後續治療，不然前面有頭後面沒有尾巴，那也不行。

術者訪談:夏學巍

神外前沿：這患者第一次手術是您做的嗎？這次是第二次手術，由陳教授主刀，您是助手？

夏學巍：對。這次我是一助。

神外前沿：這次手術大概做了多長時間？

夏學巍：這位病人做第二次手術了，醫生先開顱等著，我接上陳忠平教授大概11：30到醫院手術室，切腫瘤一小時過程，差不多12：30就切完了，然後助理醫生他們接著關顱。

神外前沿：聽說手術很成功，切除很滿意。這成功的標準是什麼，當時感覺得切除率嗎，還是術中術後複查？

夏學巍：手術剛剛結束，我只是術中的感覺，術中看這解剖關係，看切除還是很滿意的。當然，隨後我們也會做核磁共振複查，看檢查報告的。

神外前沿：複查是術後兩三天？

夏學巍：三天之內安排複查。

神外前沿：從您的角度看，陳教授做手術和您以往做的手術有什麼不一樣的地方？就今天這臺手術來說，這手術的難點在哪裡？

夏學巍：這是復發的腦腫瘤手術。其實對我來說，確定腫瘤的邊界和按照所謂的雕刻式切除，或者參照解剖部位切除，對術者技巧和解剖的認識要求是比較高的。這種手術，我們也能做，但可能做的沒有國內知名專家做的好。這幾天“兩岸三地神經科學研討會”各知名專家都在，我們正好找機會學習下。

神外前沿：今天還為這位患者特別做了分子病理？為什麼呢？

夏學巍：分子檢測。這位患者是一個復發的膠質瘤，而且第一次只做了普通的大病理，考慮是星形細胞瘤二級，但當時我們什麼也沒有做，我們建議患者做放療，但這患者也沒做；現在復發了，做分子病理對她做後續治療方案的選擇是非常重要的。但這項檢查差不多一萬多元，對於貧困家庭花一萬多元做檢測的確比較費力，然後今天上午我們和陳教授以及領星生物領導商量，他們說可以免費幫助這位患者做這十項的檢測，我們當然歡迎，這樣既可以給病人減輕負擔，對指導病人後續治療也有益處。

神外前沿：你們科室有什麼特色？一年大概治療了多少膠質瘤患者？

夏學巍：桂林醫學院附屬醫院，當地最大的三甲醫院，不算介入，一年手術量大概七八百臺，其中腫瘤不到500臺，各種腫瘤都有，膠質瘤不到200臺，但能按照標準方案整個做下來的病人不是很多，因為這裡病人的經濟、依從度等各方面差些。從去年開始，我們和中山大學腫瘤醫院合作，學習他們模式，成立了MDT多學科定期討論，正一步一步走向完善。

神外前沿：和北京、上海、廣東、華西等地相比，桂林或廣西膠質瘤患者的發病率或者治療方式有什麼特別地方嗎？

夏學巍：病種上，兩廣地區還是鼻咽癌多些；我們這邊膠質瘤發病率和全國相比是差不多的，不是特別高發的地方。

夏學巍：低級別和高級別的都有，基本上這邊的特點是什麼病例都能看到，但什麼病都不是很集中，畢竟是屬於區域性的一個神經外科中心，我們立足桂北地區，就是整個桂林下轄十個縣，400多萬人口，且農村人口居多些。

病例及要點如下

1.簡要病史

· 唐**,女,41歲,因"突發陣發性意識障礙2天"於入院時間:2018年7月2日入院。

· 既往2015年10月15日在我科診斷"左側顳葉星形細胞瘤",行左側翼點入路顳葉佔位病變切除術,術後病理結果提示:星形細胞瘤(WHOⅡ級)。建議患者行放療、化療及相關輔助治療,患者拒絕。

· 神經系統查體未見明顯異常。

· 頭顱CT:符合左側顳葉腫瘤術後改變,建議增強掃描。

· 初步診斷:1.左側顳葉佔位;2.左側顳葉星形細胞瘤術後。

2.2015年10月9日 第一次手術術前CT

3.2015年10月13日 第一次手術術前MRI(1)

4.2015年10月13日 第一次手術術前MRI(2)

5.2015年10月13日 第一次手術術前檢查MRI(3)

6.術後複查頭顱CT；

術後患者恢復可,建議患者行放療、化療及相關輔助治療,患者拒絕。

7.2016年1月8日 複查頭顱MRI

8.2017年2月12日 頭顱MRI

9.2018年7月3日 第二次手術術前頭顱MRI(1)

10.2018年7月3日 第二次手術術前頭顱MRI(2)

11.2018年7月3日 第二次手術術前頭顱MRI(3)

12.2018年7月12日 在顯微鏡下左側顳葉膠質瘤切除術

13.中山大學腫瘤醫院陳忠平教授與醫院夏學巍教授為患者手術

14.術後複查頭顱CT

15.術後複查頭顱MRI

16.2018年7月14日查頭顱MRI

17.病理快速冰凍圖文診斷報告單

18.術後病理報告：分子分型

19.術後病理報告：藥物相關

20.出院時情況：

出院情況，患者未訴特殊不適，查體：神志清楚，查體合作，問答切題，雙側瞳孔等大等圓，對光反射正常，右上肢肌力2級，右下肢肌力3級，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。頭部術口癒合對位可，已拆線。建議患者早期行肢體康復鍛鍊、高壓氧等治療，根據常規及分子病理結果行放化療。

術者簡介

陳忠平 教授，中山大學附屬腫瘤醫院神經外科創科主任、主任醫師，膠質瘤首席專家。2004年籌建成立了中國抗癌協會神經腫瘤專業委員會，任主任委員。 從事神經外科醫療、教學和科研工作三十多年，在神經外科疾病的診斷和治療方面擁有豐富的經驗。特別是對腦（神經系統）腫瘤的顯微外科手術和綜合治療具有較深的造詣。在神經腫瘤分子生物學特別是膠質瘤耐藥分子機制方面的研究成績突出。

主要學術業績：1. 在國際上首次揭示並以轉基因試驗證實核苷酸除修復系統中的 ERCC2 基因表 達與人腫瘤對烷化劑抗癌藥耐藥相關。2. 實驗和臨床研究證明DNA修復基因六氧甲基鳥嘌呤 DNA 甲基轉移酶基因 (MGMT) 表達影響人腦膠質瘤對氯乙基亞硝脲化療的效果，抑制MGMT 活性可為化療增敏。3. 首次揭示抗癌新藥 SarCNU 對 MGMT陽性的耐藥膠質瘤也具有優越的抗腫瘤作用，它與腫瘤細胞具有神經元外單胺遞質載體 (EMT)表達有關。4. 強調以手術治療為主的個體化、系統綜合治療模式，取得了明顯提高臨床療效的結果，特別是惡性膠質瘤的治療，積累了豐富的臨床經驗。5. 在國際上首先報道人腦膠質瘤內存在血管形成擬態現象（2004）。

夏學巍 博士，三級教授，主任醫師，博士研究生導師，神經外科主任，廣西神經系統疾病臨床醫學中心副主任，中國醫師協會廣西神經外科分會副主任委員，北美顱底外科協會國際會員，中國醫師協會腦膠質瘤專業委員會基礎醫學與轉化專業委員會委員，中國卒中協會腦血管外科分會委員，中國研究型醫院學會腦血管病專業委員會委員，國家衛計委腦卒中防治專家委員會缺血性卒中外科專業委員會委員，中國神經外科重症管理協作組第二屆委員。

臨床方面，擅長膠質瘤、腦膜瘤、神經鞘瘤及垂體腺瘤等顱內腫瘤的診斷和治療，特別對於腦膠質瘤精準治療、顱底病變的神經內鏡/顯微鏡下微創手術具有豐富的經驗；擅長顱內外血管搭橋、頸內動脈內膜剝脫等缺血性腦血管疾病的外科手術治療；擅長微創鎖孔入路三叉神經痛、面肌痙攣微血管減壓手術；在重型顱腦損傷的救治和小兒先天性顱腦疾病等方面亦有獨到的見解。

科研方面，主要應用基因組學、蛋白質組學、免疫組學以及RNA組學等多組學聯合分析技術平臺，探討以膠質瘤的發生發展過程中的關鍵節點，並嘗試通過建立基礎和臨床研究相互轉化的機制，將腦膠質瘤基礎研究和臨床應用緊密結合，在早期診斷、精準治療、預後判斷等多層面上，為腦膠質瘤的防治提供新的策略和手段。主持國家自然科學基金項目2項，省部級科研課題3項，廳局級課題6項，發表SCI及核心期刊論文30餘篇，參編專著一部，參譯專著兩部。

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