朝花夕拾
小編按：上週我們回顧了 BiPAP 的基本概念、參數和模式，那麼 BiPAP 常見監測指標及初始參數都應該怎麼設置呢？怎麼判斷呼吸支持是否有效呢？所謂實踐出真知，文末還有臨床案例讓大家一展身手哦！
* 回覆關鍵詞「BiPAP」可查看本文及上期內容。
由於病房多選用 S 或是 S/T 模式，需要初始設置的參數主要是 IPAP，EPAP和FiO2，而其他參數多選用默認。
01 常見檢測指標
不同型號的呼吸機稍有不同，但一般包括 IPAP，EPAP，呼吸頻率，呼出潮氣量（Vt），分鐘通氣量（MV or MinVent），氣道峰壓（PIP），吸氣時間 : 呼氣時間（I:E），漏氣量及病人自主觸發比率等。由於沒有插管，所以 Vt 僅是估計量。
以下是西院常用無創呼吸機偉康 BiPAP@vision 的操作界面：
圖 1 無創呼吸機的操作界面
02 初始參數設置
首先根據病人情況選擇呼吸機模式。一般病房病人均有自主呼吸，多選擇 S 或是 S/T 模式。
然後設定初始參數。
IPAP
範圍 4~20 cmH2O，一般 12~20 cmH2O，以患者呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、臨床症狀改善及氧合上升、PaCO2下降且不引起明顯循環副作用如血壓降低等為標準。
初始可設定為 6~8 cmH2O，雖然這個壓力基本沒有支持通氣的作用，但是可幫助患者，尤其是沒有用過無創呼吸機的患者逐漸適應。十幾分鍾後待病人適應之後再慢慢往上加，基本要到 10 cmH2O 以上才有支持呼吸的作用。
之後以血氣結果為調整參考，開始時每半小時至 1 小時調整一次（一般不要超過 2h），為保證通氣，EPAP 上調時，IPAP 隨即上調。當 IPAP 超過 20 cmH2O 時會引起胃腸脹氣或其他副作用。
EPAP
範圍 4~20 cmH2O，EPAP 一般 4~8 cmH2O，初始可設定為 5 cmH2O，很少超 10 cmH2O（超過此數值的患者大多應該插管），可每隔 5~10 min上調 1~2 cmH2O，以監測指氧氧飽和度 90% 以上，病人不覺呼氣困難且無明顯低血壓為準。
BPM/RR
如果選擇 S/T 或是 T 模式需要設置呼吸頻率。範圍：4~40 次/分，中華醫學會重症醫學分會指南建議 10~20 次/分，經驗上一般低於病人呼吸頻率 4~6 次/分。RR 不能太快，因為強制送氣會增加消化道脹氣，而患者觸發通氣這種情況則不那麼明顯。
Ti 或 I : E
S/T 或者 T 模式下需要調整。Ti 範圍 0.5-3 秒，只要在設定的呼吸頻率下 I : E 比例不足 1 : 1，最長吸氣時間可設為 3.0 秒，但原則上一般不超過 2 秒。
設置 T 或 S/T 模式中的呼氣及吸氣比例，一般 I : E 在 1 : 2~1 : 4（1 : 1.5~6）。
Rised time
範圍：0.05，0.1， 0.2， 0.4 秒。以病人舒適為準。
FiO2
如患者氧合好，可從 21% 開始；如患者氧合小於 90%，可從高往低調整，最終應小於 60%，防止氧中毒。
其他
另外可能還需要設置一些觸發靈敏度，比如吸氣觸發靈敏度（Trigger），一般越高越好，患者呼吸做功少，呼吸同步好；呼氣觸發（cycle），一般 COPD 患者設置靈敏度較高，ARDS 患者設置靈敏度應較低。但運用的時候大部分都用機器默認。其他報警選項的一般設置：
圖 2 初始報警參數設置
PIP
此外，還需要監測 PIP。一般不建議 PIP 大於 30 cmH2O，否則會引起胃腸脹氣及增加氣漏等副作用，若 PIP 過高需要警惕有無潮氣量過大、痰堵、支氣管痙攣或是發生肺炎、ARDS 等使肺順應性減小的因素。
在剛開始上機的時候，很多病人是不適應的，因此需要囑咐患者放鬆呼吸。由於 BiPAP 是患者自己觸發呼吸，多以所謂「跟著呼吸機走」這樣的誤區應該避免。
03 如何判斷呼吸機是否有效
NPPV 臨床應用指南推薦急性呼吸衰竭主要檢測以下指標：
圖 3 指南推薦監測指標
以上多種指標中，主要觀察患者呼吸困難、意識狀態等臨床症狀及呼吸頻率、指氧和血氣等是否改善來調整呼吸機參數。
下圖簡單顯示如何判斷呼吸支持是否有效：
圖 4 判斷呼吸支持的效果
04
重中之重：PaCO2和氧合在 BiPAP 的應用中，主要需要觀察患者的 PaCO2和氧合是否達到目標。
PaCO2
簡單地來說，PaCO2高低與通氣和死腔相關，死腔是無創通氣難以解決的，因此需要增加潮氣量。在無創呼吸機上，Vt 主要由 PS（IPAP-EPAP）和 RR 決定。所以改善通氣的方法為增加 PS 或是 RR，即增加VT，或是降低 I:E 以利於 CO2排出、改善支氣管痙攣及吸痰，適當增加漏氣量等。
氧合
與氧合相關的參數主要是
FiO2、PEEP 或 EPAP。在排除漏氣、呼吸道分泌物過多等可逆因素後，首先調高 FiO2，如果大於 60% 氧合仍然不達標，則可以嘗試提高 PEEP，直到 FiO2<60% 後仍可維持氧合（如 PaO2>60mmHg 或 PaO2/FiO2>300）而動脈壓及心排量無明顯減少。但注意，由於成人 PEEP>15~20 cmH2O，兒童大於 12 cmH2O 可影響迴心血量，因此需平衡利弊，禁用於嚴重循環功能衰竭及低血容量的病人。臨床上常用的 PEEP 調節範圍
❖ 1~5 cmH2O：預防性應用，維持肺泡膨脹，增功能殘氣量；
❖ 5~15 cmH2O：用於升高氧濃度至 60% 仍不能使 PaO2>60mmHg 者；
❖ >15 cmH2O：難治性低氧血癥，但對循環影響較大，慎用，一般都需要有創通氣。
但若增加PEEP反而導致 PaO2/FiO2下降或是 PaCO2升高，則考慮剩餘肺容積不可用，繼續增加 PEEP 反而會增加死腔通氣和分流，因此應下調 PEEP；若 PEEP>20 cmH2O & FiO2達 100% 但氧合仍不充分，則需要考慮其他治療方法如吸入 NO 等擴張支氣管、插管上機、ECMO 等。
05 小試牛刀
病歷介紹：70 歲老年男性，COPD 病史 20 餘年，現因肺部感染入院。經吸氧，霧化、吸痰、抗感染等治療後，患者仍有 TCO2 升高，輕度嗜睡，心率 120 bpm，竇律，血壓 145/84 mmHg，呼吸頻率 24~27 次/分。血氣：7.362/71.4/155.0/39.6，cLac 1.3 mmol/L（儲氧面罩吸氧狀態下）。（傳送門：血氣進階！我有別致的血氣公式背誦技巧 | 一頁手冊·協和八）
主要問題：II 型呼衰，高碳酸血癥。
解決思路：
首先：是否適合 BiPAP？
患者儲氧面罩吸氧仍有 II 型呼衰，無血流動力學不穩定表現，有行 BiPAP 適應症。
其次：應該用什麼模式？
患者有自主呼吸，且呼吸觸發功能良好，可選擇 S 模式或S/T 模式。
呼吸機參數設置
患者此時呼吸頻率較快，若選用 S/T 模式，RR 可直接選用默認值。患者適應後調整條件為：PS (IPAP-EPAP) 14 cmH2O，PEEP (EPAP) 3 cmH2O，FiO230%，監測到 Vt 365 ml，RR 在 18~20 bpm。
觀察到此時患者意識狀態好轉，呼吸困難明顯好轉，HR 88 bpm，BP 120/75 mmHg， 1 小時後複查血氣：7.408/65.8/63.1/40.7，cLac 1.3 mmol/l，CO2下降，患者慢性高 PaCO2及低 PaO2，pH 可已接受，可繼續治療。患者 2 日後指氧下降至 85%，吸痰後好轉不明顯，急查血氣：7.4/67/57/40，cLac 1.4 mmol/L。
主要矛盾：低氧。
應該調整什麼參數改善氧合？
因此，可以通過調整 FiO2和PEEP 來改善氧合。該患者調整 FiO2為 40% 後呼吸困難逐漸好轉，SpO2 恢復至 99%，恢復 FiO2 為 30%。
無創呼吸機是否要繼續呢？
最後，需要注意的是，NPPV 在很多急性呼吸衰竭的情況下，比如 ARDS、COPD 急性加重等只是插管上機的
過渡治療，切忌因使用無創呼吸機而延遲有創呼吸機的上機時間！簡單來說，可遵循以下流程判斷是否繼續 NPPV 治療：
讀到這裡，是不是感覺 BiPAP 也沒那麼難讀懂呢？回到病房記得多觀察患者的呼吸機，在床旁多實踐哦！
參考文獻
[1]. 羅群, 陳榮昌. 無創正壓通氣臨床應用專家共識[J]. 中華結核和呼吸雜誌, 2009, 32(2):86-98.
[2]. Marc S. Sabatine.Pocket Medicine, fifth edition. © 2014 by Wolters Kluwer Health/LippincottWilliams & Wilkins
[3]. Paul.L,Marino. The ICU book, 4th edition.© 2014 byWolters Kluwer Health/Lippincott
[4].王保國，周建新. 《實用呼吸治療學》. 人民衛生出版社
[5]. 偉康BiPAP@Vision中文操作手冊
[6]. Frederick P.Ognibene . Fundamental Critical Care Support，4th edition，chapter 5，mechanicalventilation.2007@Society of Critical Care Medicine.
* 本文圖片均為作者提供
質控：小二仙草
閱讀更多 協和八 的文章
