朝花夕拾
【小編按】我們每天在化驗單上都能看到肌酐，我們還會用肌酐計算腎小球濾過率。那麼肌酐是哪裡來的？它的測量值與腎小球濾過率是何關係，以及如何計算？可能你以前看過，也可能你已經忘了。那麼就來看看今天的朝花夕拾欄目吧！
肌酐（creatinine）從哪裡來？
大部分肌酐來自我們肌肉中肌酸（creatine）和磷酸肌酸（creatine phosphate）的降解。
肌酸和磷酸肌酸通過肌酸激酶（creatine kinase）相互轉化。在運動的初期，磷酸肌酸脫掉磷酸基，合成 ATP，為肌肉收縮供能。而在休息時，肌酸又重新獲得磷酸基，將能量儲存起來。
肌酸和磷酸肌酸都可以自發地脫掉一分子水（磷酸肌酸還要脫掉一分子磷酸），變成肌酐。
因此，體內的肌酐生成量與肌肉含量成正比，可以認為短期內肌酐生成的速率是相對穩定的。肌肉含量又與年齡、性別等因素相關，比如一個老年女性和年輕男性肌酐水平即使完全相同，對腎功能的提示意義可能卻大相徑庭。這就是為什麼通過血肌酐估算 eGFR 往往需要提供年齡、性別等。
小部分肌酐來自食物。肉類食物中的肌酸也可以通過同樣的過程轉化成肌酐，並通過我們的胃腸道吸收。烹飪會加速食物中肌酸向肌酐的轉化。
進食熟肉對肌酐的影響有多大呢？David J Preiss 等人在 2007 年發表的研究顯示，進食含肉午餐後，32 名受試者的平均血肌酐水平由餐前的 76.9μmol/L 上升到餐後 1-2h 的 95.9μmol/L，餐後 4h 仍高達 93.1μmol/L。因此，含肉食物對血肌酐水平的影響是不可忽視的，若要通過血肌酐水平評估腎功能，抽血前還是需要禁食的。
內生肌酐清除率（Ccr）
很多時候我們把 Ccr 和 GFR 混為一談，實際兩者是不同的概念。
應該先說清 GFR 的概念，Ccr 其實也是估算 GFR 的一種方法。
Ccr 指的是單位時間內，腎將多少毫升血漿中的內生肌酐清除。計算公式如下：
用 Ccr 估計 GFR 是建立在如下假設基礎上的：
① 肌酐在腎小球自由濾過；
② 肌酐不被腎小管重吸收或分泌；
③ 肌酐在腎臟不改變形式。
其中 ① 與 ③ 是成立的，而 ② 並不成立。
事實上，腎小管對肌酐的分泌在很多情況下是不可忽略的。尤其是在 GFR 下降的情況下，腎小管對肌酐的分泌會代償性地增加，此時計算的 Ccr 往往高估 GFR。
使用 Ccr 的另一個問題是 24 小時尿量難於準確收集。
eGFR 公式法
與 Ccr 不同，eGFR 是採用統計學方法估計 GFR。因變量是以金標準方法（往往是某種外源性物質的血漿清除率，比如放射性標記的碘鈦酸鹽或者 DTPA）測得的 GFR，自變量是血肌酐外加一些人口學特徵比如年齡、性別、種族 ，然後擬合出一個公式，利用自變量預測因變量。提到 eGFR，我們往往會困惑不同的公式到底有什麼區別。影響比較大的 eGFR 公式有 Cockcroft-Gault 公式、MDRD 公式和 CKD-EPI 公式。
其中 Cockcroft-Gault 公式提出最早，但是預測的準確性不及後來的公式，現在基本不使用了。
MDRD 公式有 6 變量（Cr、BUN、Alb、年齡、性別、種族）版本和 4 變量（Cr、年齡、性別、種族）版本。1999 年提出的 MDRD 公式為 6 變量形式，研究中肌酐採用苦味酸法測定。2000 年提出簡化的 4 變量版本，不再需要 BUN、Alb。美國肌酐測量推行標準樣品統一標定之後，MDRD 公式於 2006 年推出了修正的係數。
CKD-EPI 公式是 2009 年提出的，也是 4 變量（Cr、年齡、性別、種族），肌酐用酶法測定。相對於 MDRD，CKD-EPI 的優勢在於，納入了 GFR 正常或接近正常的被試者，因此在 GFR 正常或接近正常的人群中，預測的準確性較好。而對於 GFR 較低的人群，CKD-EPI 與 MDRD 表現是相仿的。因此，現在 CKD-EPI 公式應用日益廣泛。
既然 eGFR 公式的係數有種族差異，歐美的 eGFR 公式是否適用於我國呢？2006 年中國 eGFR 協作組發表在 JASN 上的一篇文章針對中國人提出了對 MDRD 公式的修正。需要指出的是，修正 MDRD 公式也是基於苦味酸法測定肌酐的，而協和醫院已改用酶法測定肌酐，修正 MDRD 公式對於酶法測定的肌酐是否適用還需進一步檢驗 。
需要注意的是，對於孕婦、截肢者、肌肉萎縮者、病理性肥胖者等人群，eGFR 公式是不適用的，因為他們的肌肉體積與同年齡、性別、種族的人不匹配。對於這些人群，留 24h 尿測 Ccr 往往能更好地反映 GFR。同理，對於素食者、飲食補充肌酸者（比如健身的人），他們的飲食對肌酐有較大影響，也不宜使用 eGFR 公式，而應測 Ccr。
參考文獻
[1] Brenner and Rector's the Kidney；
[2] The influence of acooked-meat meal on estimated glomerular filtration rate. AnnClin Biochem 2007; 44: 35–42；
[3] A More Accurate MethodTo Estimate Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine: A New PredictionEquation Ann Intern Med. 1999;130(6):461-470；
[4] Using Standardized SerumCreatinine Values in the Modification of Diet in Renal Disease Study Equationfor Estimating Glomerular Filtration Rate Ann Intern Med. 2006;145(4):247-254；
[5] Using Standardized SerumCreatinine Values in the Modification of Diet in Renal Disease Study Equationfor Estimating Glomerular Filtration Rate Ann Intern Med. 2006;145(4):247-254；
[6] A New Equation toEstimate Glomerular Filtration Rate Ann Intern Med. 2009;150(9):604-612；
[7] Modified GlomerularFiltration Rate Estimating Equation for Chinese Patients withChronic Kidney Disease J Am Soc Nephrol 17: 2937–2944, 2006.
質控：小二仙草
閱讀更多 協和八 的文章
