新型抗抑鬱藥的療效及耐受性總體良好，但也有部分患者群體面臨更高的不良事件風險，甚至造成嚴重後果。
一項發表於Psychiatric Times的文章中，Chris Aiken博士介紹了使用抗抑鬱藥時須高度謹慎的六類患者類型。作者指出，這些群體並非抗抑鬱藥治療的絕對禁忌證，其中一部分患者也可獲得相當理想的應答，但發生不良事件的總體風險更高，臨床須密切監測。
一、雙相障礙患者
眾所周知，雙相障礙患者使用抗抑鬱藥時存在轉躁風險。然而，相比於從抑鬱直接滑入心境高漲型躁狂，更多的患者會進入一種混合狀態；這些患者會感覺到當前抑鬱加重，而非出現一次新的發作。Koukopoulos對抑鬱混合狀態的描述如下：「患者訴焦慮、內在緊張不安、易激惹、憤怒、絕望、自殺衝動、思維紛雜/奔逸、思維反芻及失眠。」這些症狀可能有助於識別混合狀態。
不同抗抑鬱藥的轉躁風險存在差異：安非他酮、SSRIs及MAOIs最低，SNRIs居中，TCAs最高。雙相障礙 I 型患者的風險高於 II 型患者，近期（≤6個月）存在躁狂症狀或快速循環的患者風險更高。
當然，一小部分雙相障礙患者也可以從抗抑鬱藥治療中獲益（1:29-1:46），但對於整個患者群體而言，抗抑鬱藥弊大於利，應儘可能避免單用，且使用時務必謹慎。
二、伴混合特徵的抑鬱症患者
圖1 DSM-IV-TR與DSM-5心境障礙診斷標準對比
（Jain R, et al. 2017）
單相抑鬱患者中，約25%存在3個或3個以上躁狂症狀。DSM-5中，這些患者被標註為「伴混合特徵」，如圖1。儘管不屬於標準意義上的雙相障礙，但這些患者與雙相障礙患者存在眾多重疊的特徵，如家族史、病程，以及病情被抗抑鬱藥所激化的可能。
今年新發表的混合型抑鬱診療指南中，著名精神藥理學家Stahl教授等警告抗抑鬱藥單藥治療此類抑鬱患者的風險，並強調了非典型抗精神病藥及心境穩定劑的應用。
三、曾有短暫輕躁狂發作的抑鬱症患者
圖2 既往輕躁狂時長與抗抑鬱藥所致躁狂症狀風險
（Angst J, et al. 2017）
一部分抑鬱患者在病程中可能出現短暫（＜4天）的輕躁狂發作，未達到雙相障礙的時長標準。DSM-5指出，這種臨床狀況「值得進一步研究」。然而新研究顯示，這些患者在使用抗抑鬱藥時同樣面臨病情惡化的風險。如圖2所示，跨國大型研究BRIDGE發現，隨著輕躁狂時長的增加，抗抑鬱藥所致躁狂症狀的發生風險也在升高。該研究與其他一系列研究的結果提示，躁狂症狀越強、數量越多、出現越頻繁、距目前最近，患者使用抗抑鬱藥後病情惡化的風險越高。
近期有研究顯示，拉莫三嗪針對此類抑鬱患者的療效與雙相 II 型患者相當。
四、邊緣型人格障礙患者
至少在藥物應答方面，邊緣型人格障礙（BPD）患者的異質性很強。小型對照研究顯示，抗抑鬱藥尤其是SSRIs可能為患者帶來獲益；然而，其他一些研究則顯示，BPD是抗抑鬱藥治療時病情惡化的高危因素，即便患者並未合併雙相障礙。早期針對TCAs治療BPD患者的研究顯示，一些患者獲益，另一些患者則變得更加易激惹、富有攻擊性、脫抑制、偏執，自殺傾向也較前升高。
五、兒童、青少年、年輕人
抗抑鬱藥可升高25歲以下個體的自殺風險，對於成人的影響為中性，對於65歲以上個體則具有保護效應。這一結論來自近年來的多項大型meta分析，並被另外多項研究所支持。還有一項研究顯示，抗抑鬱藥可導致兒童及青少年自殺及攻擊行為的風險翻番。
一種可能性是，雙相障礙的發病高峰期為15-25歲，未被診斷出的雙相障礙可能介導了上述相關性。然而，探討這一假說的研究結果並不一致。
六、SERT短等位基因及慢代謝者
基因測試可以為我們提供一些線索。其中，5-HT轉運體（SERT）短等位基因的研究證據最為充分，此基因型患者對SSRIs治療產生應答的可能性較低，且更容易出現躁狂症狀。還有研究探討了這一基因型是否與SSRIs治療期間出現的激越、靜坐不能及自殺相關，但並未得到一致性結論。
正常治療劑量下，對特定抗抑鬱藥代謝緩慢的患者可能產生較高的血藥濃度，進而導致一系列副作用，如焦慮、失眠及激越。針對CYP同工酶尤其是2D6的基因測試有助於發現這些高危患者，進而酌情調整劑量。
結語
以上提到的不良事件中，其中一些（如自殺）較為罕見，然而一旦發生就是100%；另一些（如轉躁）則相對常見，對於所有使用抗抑鬱藥的個體均有臨床意義。一般人群中，雙相譜系障礙的患病率約為5%；而在精神專科及初級保健機構的抑鬱患者中，這一比例可分別高達40%-50%及20%-30%。再次強調，這些患者可以使用抗抑鬱藥，但務必小心。
信源：Chris Aiken. Who Gets Worse on an Antidepressant? Psychiatric Times. November 09, 2017
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