37歲的牛女士已經生了2個孩子，最近5個月月經不規律，4-5/23-37天，量少，無痛經，3個月前口服中藥治療，口服方劑1個月，結果吃完藥，月經乾脆就不走了，陰道持續出血28天。
近25天，牛女士感覺出血量增多，感乏力、頭暈，無頭痛，朝陽醫院門診檢查考慮“異常子宮出血、中度貧血”，因要求治療收入院。
查體時醫生髮現牛女士生命體徵正常，貧血貌，心肺未聞及異常。腹部平軟，無明顯壓痛及反跳痛。舌淡紅，苔薄白，脈沉滑細。婦科檢查：陰道出血已經停止，少量白色分泌物，無異味。宮頸：光，無觸痛，無觸血。子宮：前位，正常大小，無壓痛，活動可。附件區區未捫及異常。
牛女士既往體健，（2018-7-4北京朝陽醫院）彩超提示：子宮前位，大小約56×50×45mm，回聲不均勻，內可見多發稍高回聲，較大者大小約0.8*0.8cm，邊界欠清晰，未見血流信號，子宮肌層回聲均勻，子宮輪廓規則。雙側附件區未見明顯腫物，盆腔未見積液。超聲提示：子宮內膜增厚並回聲不均勻。宮腔內稍高回聲——息肉。血常規：血紅蛋白66g/L。HPV16（+）。
入院診斷：1、異常子宮出血2、宮頸高危型人乳頭瘤病毒感染3、中度貧血。患者中年女性，目前手術指徵明確：1.中年女性；2.月經不規律5個月，陰道出血28天伴乏力；3.彩超提示：子宮內膜增厚並回聲不均勻。宮腔內稍高回聲——息肉；4. HPV16（+）5.患者及家屬要求手術治療。
經過蔗糖鐵注射液靜點糾正貧血治療，輔以生血寶合劑益氣養血，醫生複查牛女士的血紅蛋白，87g/L，擇期靜脈全麻下行宮腔鏡檢查。
鏡下見：頸管內膜光滑，宮腔內膜肥厚，粉紅色，可見腺體開口，未見粗大血管，未見異形血管，部分內膜呈息肉樣增生狀,宮腔近宮底部12點及2點分別可見內膜息肉直徑0.7cm大小及直徑0.8cm大小，雙側輸卵管開口可見。考慮診斷：子宮內膜息肉、子宮內膜增生。行宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術+宮腔鏡下分段刮宮術+宮頸活檢術。手術順利，出血7ml，術畢病人清醒，安返病房，靜脈抗炎。術後病理回報：宮頸（3、6、9、12點）慢性宮頸炎；子宮內膜息肉；子宮內膜：子宮內膜單純性增生。
病例分析：
1、正常月經的發生基於排卵後黃體生命期結束，雌激素和孕激素撤退，子宮內膜功能層皺縮壞死而脫落出血。
無排卵性功血好發於青春期和絕經過渡期。生育年齡女性有時因應激等因素干擾也會發生無排卵，這種無排卵功血就是我們大家俗稱的“月經不調”。按照月經不調的診斷，牛女士口服了中藥治療，症狀無改善反而加重，出現出血不止及中度貧血，彩超提示：子宮可見多發稍高回聲，較大者大小約0.8*0.8cm，邊界欠清晰，未見血流信號，子宮內膜息肉。
此時就不適宜繼續盲目的藥物治療了，依據2014年我國功血指南診刮標準：年齡大於45歲，長期不規則子宮出血，伴有子宮內膜癌的高危因素如高血壓、肥胖、糖尿病等，B超提示子宮內膜過度增厚、回聲不均勻且藥物治療效果不顯著的建議行診刮術。
所以我們在給牛女士積極糾正貧血後，給她安排了宮腔鏡檢查+診刮術。
術後病理提示：子宮內膜息肉，子宮內膜單純性增生。
2、關於子宮內膜息肉：
子宮內膜息肉是一種臨床常見的婦科病，多項研究表明子宮內膜息肉的發生可能與子宮慢性炎症及高雌激素水平相關。
在B超下，子宮內膜息肉常表現為宮腔內的高回聲團，但有時會與子宮粘膜下肌瘤難以鑑別，需待手術後病理。
對沒有症狀的子宮內膜息肉，一般不需要治療；當存在月經異常、息肉較大（＞1cm）、懷疑惡變、合併不孕時，存在手術治療指徵。對進行輔助生殖技術的患者，可在助孕過程中，安排宮腔鏡手術的時機。
宮腔鏡手術是目前推薦的治療手段。手術方式分為刮除和電切兩種方法，各有利弊。刮除對內膜損傷小但息肉複發率較高，電切息肉複發率低但對內膜損傷較大。
一般而言，多發性子宮內膜息肉適合在宮腔鏡下行刮宮術，單發的子宮內膜息肉可選擇在宮腔鏡下行電切術或者息肉摘除術，在確定病灶位置、進而清除息肉的同時，保證子宮內膜的完整性。
對於複發性子宮內膜息肉且無生育要求患者，可在宮腔鏡手術的同時宮腔內放置曼月樂環（左炔諾孕酮宮內節育系統），可達到預防子宮內膜息肉復發的效果。
關於子宮內膜增生：
子宮內膜增生是一種非生理性的內膜腺體增生病變，是婦科常見腫瘤子宮內膜癌的癌前病變，2003年修訂版的WHO分類按照嚴重程度，子宮內膜增生分為4級：增生內膜，簡單增生，複雜增生，不典型增生。
子宮內膜增生的主要原因是長期無拮抗的雌激素刺激。風險因素包括：育齡期婦女長期無排卵或稀發排卵，如多囊卵巢綜合徵、排卵障礙性異常子宮出血、分泌雌激素的卵巢腫瘤；肥胖女性來源於脂肪細胞的雌激素過多；長期外源性雌激素攝入，如雌激素治療缺乏孕激素拮抗；
乳腺癌術後接受長期他莫昔芬治療等等。
肥胖、初潮過早、絕經晚、不孕、家族癌瘤史等也是內膜增生和子宮內膜癌的高危因素。
內膜增生有哪些表現？
1、異常子宮出血：育齡女性可表現為不規則子宮出血、週期延長或縮短、出血時間長、出血量時多時少，有時表現為經間出血，月經週期規則但經期長或經量過多；絕經後女性出現陰道出血是子宮內膜癌的主要症狀，需要引起重視，有90%以上絕經後子宮內膜癌患者有陰道出血癥狀。
2、其他症狀還包括陰道異常排液、宮腔積液、下腹疼痛等。
內膜增生的確診需要內膜組織學檢查，其獲取內膜的經典方法就是診斷性刮宮。
藥物治療為孕激素後半週期序貫治療：月經週期第11~16天起始，每個週期用藥需至少12~14d，連續用藥3~6個週期。近年來更推薦孕激素連續治療。
含左炔諾孕酮的宮內節育系統（LNG－IUS）：研究認為LNG－IUS的療效更好，有報道其內膜逆轉率高達100%。植入後持續用6個月至5年。因其是在子宮局部起作用而全身副作用少，被國外推薦為治療無不典型增生的子宮內膜增生的首選方案。
藥物治療後的隨訪也很重要。對於內膜增生風險依然存在的患者，如長期無排卵或稀發排卵、肥胖、胰島素抵抗、用孕激素拮抗劑等，建議2次轉陰後改為每年活檢隨訪一次。對於有生育要求的患者，需要在逆轉子宮內膜後積極促排卵受孕。
關於HPV感染：
感染HPV後， 絕大部分（95%以上）生殖道HPV感染是良性的，可以自身清除，僅有一小部分女性會變為持續感染。
TCT正常，HPV為高危型感染，可以觀察，12個月複查TCT和HPV，如果其中一個異常，轉診陰道鏡檢查和可疑部位取活檢送病理。
但是，因為70%以上的宮頸癌為HPV16和18感染所致，所以如果HPV-16和（或）HPV-18陽性，應直接行陰道鏡檢查。
HPV感染的原則是“治病不治毒”！對於沒有肉眼或病理學證實的病灶，是根本不需要治療的。換句話說，只有當出現了肉眼可見病灶（如尖銳溼疣）或者病理證實有病變發生（如CIN），才需要治療。
總結如下：
牛女士的後續治療，如果她沒有生育要求，建議她首選放置曼月樂，既可以治療子宮內膜增生，逆轉增生的內膜，也可以預防子宮內膜息肉的復發。
牛女士的HPV16陽性，但是宮頸活檢的結果為慢性宮頸炎，沒有發現宮頸病變，她也沒有什麼不舒服的表現，屬於單純的高危型HPV感染。
因為HPV感染的原則是“治病不治毒”！目前國內外的共識中指出也沒有對HPV感染療效肯定的藥物。因此，想要清除HPV感染，保持健康的生活方式，使機體免疫力功能保持正常狀態，保持局部清潔衛生，防止出現其他感染。
目前已經確認HPV的傳播方式就是性接觸，包括陰道、肛門和口腔的性交。避孕套可以降低HPV感染的風險，雖然無法提供完全的保護，但是沒有妊娠要求，建議避孕套避孕。1年後再次複查HPV和TCT檢查。
文獻來源：1、《中華婦產科學》第三版，主編曹澤毅。
2、《婦產科學》第8版，主編謝幸 苟文麗。
3、《婦科內分泌知識輕鬆學》第1版，主編李豔 賈彤。
4、《中國子宮內膜增生診療共識》《生殖醫學雜誌》.2017,26(10:957-959
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