一、千古奇方半夏瀉心湯
遙想仲景當年,軍閥混戰,饑荒連年,百姓生活極端困苦。飲食不調,顛沛流離,驚恐不安,患有胃病的人必定很多。臨床多表現為上腹部痞痛、或食慾不振、或嘔吐腹瀉等。這就是古代所說的痞症。
張仲景經驗,凡嘔吐而腸鳴,心下痞者,都可用半夏瀉心湯。因為本方能較快地消除心下痞的症狀,所以名半夏瀉心湯。
《金匱要略》說:“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之。”《傷寒論》說:“傷寒五六日,嘔而發熱者,……但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。(149)”
這些條文,就明確地提示半夏瀉心湯可以治療消化道疾病。上嘔、中痞、下腸鳴,病變在整個胃腸道。
嘔吐是本方證的主要特徵,往往患者見飲食物無食慾,或有噁心感,甚至入口即吐,或者進食不久以後,上腹部發脹,或者消化液返流。這種飲食不下出現上反。
所謂痞,表現為上腹部不適,但按壓後並不是硬滿如石,也不是腹滿如覆瓦,相反很軟。現在許多上消化道炎症均可表現為“心下痞”。腸鳴,多伴有大便次數增加,或不成形等。
本人經驗,慢性胃炎使用半夏瀉心湯原方即有效果。如果為久治未愈,面色晦暗,舌質淡紅的胃病,可以加肉桂5克。如咽喉疼痛,胸悶明顯者,可加山梔、連翹,效果更好。糜爛性胃炎導致的出血,可加制大黃。
要用好半夏瀉心湯,還有幾點要說下:
第一,本方是胃病的專方,雖有報道用於其他系統的疾病,但一般都伴有上消化道症狀。
第二,本方證多見於體質較好的中青年人,其唇舌紅,多伴有睡眠障礙及腹瀉傾向。舌苔多見黃膩,但脈象沒有明顯特徵。
第三,本方證的病機是寒熱錯雜,中虛熱結。半夏瀉心湯為一首最具代表性的寒熱補瀉同用之方,只要是胃炎,雖舌紅不忌姜、夏,雖舌淡不避芩連。
第四,方中人參可用黨參替代。
第五,本方與黃連溫膽湯相比,後者的精神症狀更為突出,如失眠、心煩、心悸、易驚、多夢,前者則以胃腸道症狀為主。與香砂養胃丸也不同。
彼方多用於面色黃、消化不良者,而本方多用於胃中有感染者,所以柯韻伯說“凡嘔家夾熱者,不利於香砂橘半,服此方而晏如”(《傷寒附翼太陽方總論》)。夾熱,是特徵。
第六,服用本方有效以後,需要小劑量守方常服,療程常在3個月以上。即使停藥以後,可常常食用生薑紅棗湯。
二、桂枝湯原方體升體質
H女士,40多歲,以經常咳嗽感冒來求方。她中等身材,明亮的大眼睛並不見焦灼的神情,膚白卻略顯憔悴,散在的痤瘡和黃褐斑,頭髮雖未白卻顯稀疏。
她咳嗽不劇烈,但綿綿不斷,痰不多,不喘,有時在就診時咳嗽似乎更厲害了。她的主訴不少,有疲乏、怕風冷、目澀而癢、容易汗出心悸、口渴、大便溏、腹脹、食慾不振、睡眠障礙、月經量少、指甲發脆等諸般不適。
我用過小柴胡湯、當歸芍藥散,也用過半夏厚朴湯、除煩湯、小建中湯,效果都不明顯,我感到納悶。
最後,我不再從病切入,改為從體調治。據其容易出汗、皮膚溼潤、皮膚細膩、舌淡等體質特徵,改用桂枝湯原方:桂枝10克,肉桂5克,白芍15克,生甘草5克,乾薑10克,紅棗20克。
囑咐每劑服兩天,每天服一次。前日來複診,居然面色大好,不僅咳嗽未發,而且月經量多,睡眠好轉,頭髮也不掉,更讓她開心的是,臉上的痤瘡消失,色斑也淡許多。她變漂亮了!這真是山重水複疑無路,柳暗花明又一村。
本案提示:逆向思維大有用處。
臨床上,當常規治法無效時,可以出奇方。此奇特,不在用藥稀罕,而在於思路獨到。治病久久不愈者,不如轉為調體;清熱而火不退者,可以改為溫下;扶陽而寒難化者,理氣化痰或許有效;久病雜藥亂投,不如停藥讓胃氣自醒。
如此經驗,前人醫案中甚多,多讀自然啟悟。不過,如沒有方證在胸,雖心思敏捷,也會目中不了了的。
前不久在江陰診治一老人,患慢性阻塞性肺氣腫,一月數發,必住院輸液吸氧,稍能穩定。其人身板硬朗,但面紅如酒後,談話中氣喘吁吁。斷為肺循環不佳,用桂枝茯苓丸加川芎、丹參。月後複診,告訴咳喘大平,未再住院,老人滿心歡喜。
桂枝茯苓丸治療肺病的案例不少。一安徽老者,有糖尿病,咳嗽痰血暗紅已數月,排除肺佔位,面暗紅,舌底靜脈迂曲。用桂枝茯苓丸加懷牛膝、大黃,其血不久便止。
一中年男子,右胸刺痛數月,檢査發現右肺上有陰影,診斷為右上肺陳舊性肺結核,右下肺侷限性纖維化伴有肺部感染。其人面部灰暗,眼圈發黑,唇舌暗紅,舌下靜脈瘀紫。有心臟搭橋手術史。給服桂枝茯苓丸加芎、丹參、當歸,半月後胸痛大減,續用半月,胸悶痛消失,臉色紅潤。
還有一位慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)的患者,兩目暗黑如熊貓,嘴唇紫暗,心悸,動輒氣喘,甚則暈厥。方用桂枝茯苓丸加甘草、川芎,其中桂枝20克、肉桂10克。另再口服大黃䗪蟲丸。
一月後複診,其臉色由青色轉紅潤,精神明顯好轉,心慌消失,腹中痞脹減輕。凝血酶原時間由原來8月22日查的41秒減少為18.2秒(正常為11-14秒)。至於用桂枝茯苓丸合大柴胡湯治療支氣管哮喘,我已經多次提及,在此不再贅述。
根據我的經驗,桂枝茯苓丸是治療肺病的又一良方。
一是平喘。這種喘,不是中醫人常說的風寒束表的肺氣鬱閉,也不是腎不納氣的虛喘,而是一種瘀血喘。
二是治胸痛。這種痛,非痰熱結胸,也非寒實結胸,也是瘀血在胸膈。
所謂瘀血,用現代的話來說,就是肺循環障礙。這種狀態的識別,主要看面色和舌象,其特徵是面紅如酒後,紫紅或潮紅,唇舌紫暗,舌底靜脈迂曲充盈顯見。
有的患者可以出現眼圈發黑、面部皮膚毛孔粗大,以及下肢皮膚乾燥脫屑,或浮腫,或足冷如冰。這種狀態,前人常稱之為“戴陽”,大多需要用肉桂以引火歸元。其實,這就是一種桂枝證,特別是桂枝茯苓丸證。
桂枝茯苓丸服用後可以平喘,同時可以改善睡眠、通便、利腰膝等,其原理,就是活血化瘀,改善肺循環,從而改善心肺功能。
四、防己黃芪湯五芩散與“渴腫膝痛綜合徵”
今天,M女士來轉訪。她告訴我,原來非常嚴重的口乾口渴明顯減輕,膝蓋不再疼痛,下肢的浮腫也沒有了。而且,體重一個月中減了2公斤。她是個知識型的退休幹部,年過七旬,體態豐腴,膚色黃白,腹鬆軟而大。
今年夏天以來,她經常口渴,有時口舌粘在一起,眼睛也乾澀,需要點人工眼淚。而且,腰膝疼痛,走路也困難。9月8日她來索方時,面部浮腫貌,有較大的眼袋。
問她出汗否?她說,汗特別多。我的處方:生黃芪60克、粉防己30克、白朮30克、生甘草5克、桂枝20克、茯苓20克、澤瀉20克、豬苓20克。每天一劑。等症狀緩解後可以每兩天一劑。此方真靈,她說這方吃得非常舒服。
我開的方是防己黃芪湯與五苓散的合方。
防己黃芪湯是古代治療風溼病、風水病、水氣病的專方。《金匱要略》的表述是“脈浮,身重,汗出惡風”,《外臺秘要》的表述是“病者但下重,從腰以上為和,腰以下當腫及陰,難以屈伸”。
其方證特徵是身體困重,浮腫以下肢甚;多汗,惡風;關節痛,特別是膝關節腫痛。
五苓散是古代治療水逆病的專方。所謂水逆,就是口渴,入水即吐。此外,水逆病還往往伴有腹瀉、頭暈、心悸等症狀。
本案患者的口渴、浮腫、多汗、腰膝痛等,正好是兩方證的結合體。方證相應,所以,症狀很快緩解。
臨床上,像M女土這種體質的中老年女性很多。皮膚白白的,人胖胖的,特別是下半身特別松大,經常浮腫、容易出汗,容易疲勞,經常口乾渴、容易腰膝關節疼痛,走路常常受限。
體檢多有血脂偏高、骨質增生等。用防己黃芪湯合五苓散有效。要問這算什麼病?我說:這叫“渴腫膝痛綜合徵”。不過是我說的,教科書沒有收載。
在我看來,該病的病因比較複雜,大致與遺傳因素、飲食因素、加齡、濫用藥物等有關。先天肥胖者、後天飲食過於肥甘鮮美者或進入老年者多見。
其病理基礎是水代謝以及脂類代謝障礙。按傳統的說法,此人體內有“水毒”。防己黃芪湯與五苓散是治療本病的基本方。
其臨床效果有利尿、減肥、止汗、解困、止渴等。通常服用半月,症狀減輕後可以隔日服用一兩個月。平時要注意飲食營養的均衡,不要濫用抗生素,適度運動。
- 關於方病人思維模式的思考
1.方藥本來就是治病的,尋找對病專方的思路本無可非議,但是,有的病人所患的疾病有很多種,許多基礎性疾病慢性疾病集於一身,對病專方就不能解決問題了,這就需要辨別體質。
體質其實還是病,只不過是一大類病,是多種基礎性疾病的聚合。所以,病與體本來沒有特別的差異,體是放大了的病,或者說是變慢了的病。
2.臨床上,如果診斷明確,疾病單一,或者來勢急驟,一般從病切入比較合適,如果疾病叢雜,或診斷不明確,或病程綿綿無期,一般可以從體切入比較合適。
從病入手,容易抓住疾病的傳變過程,容易見效;從體入手,容易抓住患病個體的差異性,比較安全。
3.中國古代固然在尋找對病方藥,但限於疾病診斷分類的複雜和艱難,所以,更多地在辨體用方上積累了豐富的經驗。
現代的臨床報道和實驗研究資料,對研究方病結合提供了許多有用的信息。因此,要熟練地運用方病人的思路,必須中西古今皆收。方病人思路是個開放系統,是一條九省通衢的陽光大道。
4.方、病、人,三者都是實實在在的,極少歧義性,是開展實證醫學研究的前提。
在推廣經方過程中,方病人思路簡易可操作,也特別適用於初學或經過現代醫學思維薰陶的愛好者。倒是沉迷教科書而疏於臨床者,在五臟病機的纏繞中,往往感到方證難辨,心中疑雲團團。
因為講“方病人”是以當下所見為依據,所謂的“有是證用是方”,是一種個體化差異尋求法,鮮活而實用;而從疾病分型臟腑病機入手,往往是胸中先有一成見,看當下時難免失真模糊。
5.為何要強調病與人的結合?可以說,沒有一種疾病能脫離具體的人體而存在,也沒有一個不生病的生命體。
教科書可以將一個病的發展過程說得非常清楚,實驗室也可以將疾病的原因以及機理弄得明明白白,但是,一到臨床,疾病卻變得十分迷離複雜。
這就是臨床的複雜性。強調病與人的結合,是應對複雜的臨床現象時的一種思維方式。
6.一個經方,主治疾病譜越複雜,對體質的要求越嚴格;主治疾病譜越簡單,那可以忽略體質的甄別。
附:黃煌經方三字經
醫之學,方為本,仲景方,方之根;
讀原文,要類比,抓主治,識方證;
仲景書,隱藥證,細尋覓,可通神;
辨體質,望為首,脈與舌,反映人;
加與減,細分析,煎服法,意義深;
實驗室,應利用,勤臨床,是根本;
尋名師,得真傳,多交流,經驗增;
中醫學,要繼承,用經方,留住根。
- 本文摘自鄖陽中醫論壇,2012年6月·總第4期。作者/黃煌
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