本期《病例問答》欄目由山西省太原市婦幼保健院李豔老師為大家精彩解答“排卵障礙的異常子宮出血使用孕激素撤血的量及時間如何把握？”方面的問題。
問：
對於排卵障礙的異常子宮出血患者，我糊塗了，血色素正常又能耐受的患者，為什麼有的老師用黃體酮20mg，有的用40mg，有的用3天，有的用5天，她們是根據什麼來制定黃體酮的劑量和使用時間的？不是B超做出來的子宮內膜的厚度嗎？還是臨床經驗？有沒有這方面的研究：血色素正常的，子宮內膜厚度與孕激素的劑量、孕激素的使用時間和撤退出血的量、撤退出血後血色素下降情況的比較呢？
答：
首先排卵障礙性異常子宮出血的治療方案是根據血紅蛋白來制定的，但是不代表在制定方案的時候不參考子宮內膜厚度。雌激素使子宮內膜增殖，而孕激素要對抗雌激素對子宮內膜的增殖作用。如果是有排卵性的月經，排卵後產生孕激素，孕激素作用於子宮內膜上來對抗雌激素對子宮內膜的增殖作用，那麼子宮內膜病變發生率就比較低。如果為Ⅱ型排卵障礙，沒有排卵就沒有孕激素的產生，子宮內膜長期在單一的雌激素作用下，沒有孕激素的轉化和對抗，就容易發生子宮內膜的病變。
孕激素是如何去對抗雌激素對子宮內膜的增殖作用的呢？有三個主要的機制：
1.它可以通過減少子宮內膜的雌激素受體來對抗雌激素。
2.可以抑制子宮內膜DNA的合成。
3.可以使雌二醇向弱的雌酮轉化。
對於子宮內膜病變包括子宮內膜不典型增生或者是複雜增生，需使用大劑量的孕激素來轉化，就是以上機理。相對來說，使用的孕激素劑量越大，轉化子宮內膜的作用就越大，對抗雌激素的增殖作用就越強。
排卵障礙的異常子宮出血（已排除器質性病變，hCG正常）治療是分兩步的，第一步止血，第二步調整月經週期。止血一般時間短，最多1個月左右，當血紅蛋白升至正常後，就可以停藥，使子宮內膜徹底剝脫出血，新的週期開始。此後就進入了第二步，調整月經週期階段，調整月經週期是需要長期使用的。
孕激素要達到多少劑量才能充分轉化子宮內膜呢？孕激素轉化子宮內膜，不僅劑量要足夠，而且要求作用的時間也要充足。
據有關研究，地屈孕酮每天轉化子宮內膜的劑量是10~20mg，微粒化黃體酮每天轉化子宮內膜的劑量是200~300mg，甲羥孕酮每天轉化子宮內膜的劑量是5~10mg，每天達到這些劑量，才可以充分轉化內膜。
那增大劑量好不好呢？如果患者有子宮內膜的病變，比如內膜不典型增生或複雜性增生，這時需要大劑量的孕激素來轉化子宮內膜。但對於一般的排卵障礙的患者，此劑量已經能充分轉化子宮內膜，再加大孕激素劑量，則會出現很多的弊端，所以如果子宮內膜沒有特殊的病變，每天使用常規劑量的孕激素就可以充分轉化子宮內膜，防止內膜病變的發生了。
時間上的要求：如果每個月加用孕激素7天，子宮內膜癌的發生率是3%~5%，如果每個月用10天的孕激素，子宮內膜癌的發生率是2%，如果每個月使用孕激素>12天，子宮內膜癌的發生率是0。
孕激素只要有足夠的劑量和時間，就能充分轉化子宮內膜，就能充分對抗雌激素對子宮內膜的增殖作用。
其實以上道理很簡單：我們在臨床中使用孕激素表面上是幫患者調整月經週期，避免功血的發生而影響患者健康，其實更深層的意義是為了保護子宮內膜，防止子宮內膜病變的發生。孕激素是在月經的後半週期分泌的，有正常月經的婦女黃體期是14±2天，所以在第二步調整月經週期時，也需要補充孕激素12天-14天。
排卵障礙的異常子宮出血治療分兩步：第一步止血，第二步調整月經週期。第一步止血時，如果血色素大於80g/l，可以使用子宮內膜脫落法，一般使用黃體酮注射液3-5天。那麼止血時必需要使子宮內膜完全轉化嗎？不一定，我們只要止血，子宮內膜全部剝脫即可。而第二步調整月經週期則需要很長時間，有可能半年、1年或更長時間，只要患者沒有排卵，就需要使用孕激素調整月經週期。此時就必須要使用充足劑量及時間的孕激素，充分的轉化子宮內膜，預防子宮內膜病變的發生。
而在第一步止血的過程中，目的只要讓子宮內膜徹底地剝脫就可以了，所以功血指南明確指出子宮內膜脫落法的時候，肌注黃體酮注射液20~40mg，使用時間是3~5天，雖然不能達到完全轉化內膜的要求，但足以引起撤退性出血。如果為第二步調整月經週期使用肌注的黃體酮時，仍然要求使用10天以上才能充分轉化子宮內膜，才能很好地對抗雌激素對子宮內膜的增殖作用。因為黃體酮注射液入血後48小時能達到穩態，72小時消失，也就是說肌注了黃體酮停藥以後還能維持2~3天，使用10天的黃體酮，有效作用可以維持在12~14天，這和要求的每個月使用孕激素的時間是相符的。從這一角度看，即使在第一步止血過程中，黃體酮注射液使用7~10天也是完全可以的。使用黃體酮的目的就是讓子宮內膜徹底的剝脫出血，然後新的週期開始。新的週期開始以後，我們再每個月調整月經週期，把孕激素的劑量、時間都用夠，以預防子宮內膜病變的發生。
所以在排卵障礙性異常子宮出血的治療中，第一步止血時，若使用子宮內膜脫落法，黃體酮注射液20~40mg，用3~5天就可以了，此時如果子宮內膜比較薄，使用黃體酮20mg，用3天就可以。如果子宮內膜比較厚，就用40mg，用5天或者更長時間，必要時可後3天加用丙睪或發生撤退性出血時使用妥塞敏減少撤退出血量。第二步調整月經週期長期管理時，不僅要求孕激素劑量要達到，也要求使用時間足夠，才能充分預防子宮內膜病變的發生。
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