要問HIV感染者患者教育中最重要的議題是什麼，個人認為非「服藥依從性」教育莫屬。其實對於任何疾病的治療，嚴格遵照醫囑都是保證治療效果、防止復發、控制病情進展的前提。對於需要患者長期服藥才能控制的慢性疾病，患者的服藥依從性很大程度上決定了藥物的治療效果和預後，馬虎不得。
患者對服藥一事，內心大多是牴觸的，不同研究顯示，普通人群的服藥依從性在10%-90%不等，而HIV感染者的服藥依從性大概在40%-80%。就個人經驗而言，國內HIV感染者的依從性其實挺好的，特別是年輕患者。也許是醫務人員的反覆強調，各種公益機構的大力宣傳，以及青年患者大多經濟、文化水平較高，感染者大多能夠理解，為了保證治療效果，防止耐藥發生，最好堅持每天準時準點服用抗病毒藥物。
數年乃至數十年每天按時按點服藥不是一件容易的事，無論是有事耽誤還是玩心太大搞忘了，或者就是突然間情緒不好了不想吃藥，從醫生的角度，這種行為應該受到批評，但若站在病患的角度，也是情有可原。發生了晚服或者漏服，患者是否就該被打上「依從性差」的標籤？依從性的「好」與「差」應該如何界定？依從性到底應該如何評估？這個不僅艾滋病專科醫生應該掌握，長期服藥的感染者們心裡也應該瞭解一二。
「95%以上的依從性保證80%以上的治療成功率」是真的麼？
「服藥依從性是指HIV感染者或艾滋病患者遵從醫囑服藥的程度。抗病毒治療要達到95%以上的依從性才能保證80%以上的治療成功率。」之前給大家推薦的《艾問愛答》一書中有上述解釋。很多醫生或者感染者組織也都喜歡強調「95%的依從性」，但一問95%是怎麼算的，好像就沒幾個人能說清了。
要求患者做到95%以上依從性的建議來自於2000年美國的一項研究（Paterson, David L., et al. "Adherence to Protease Inhibitor Therapy and Outcomes in Patients with HIV Infection." Annals of Internal Medicine133.1(2000):21-30.）。該研究旨在分析患者服藥依從性對含蛋白酶抑制劑（PIs）的抗病毒治療方案的療效影響。為了對患者依從性進行定量評估，研究者選用了一種叫MEMS TrackCap的智能藥盒，這種藥盒可以記錄患者開關藥盒的次數以及每次開關藥盒的具體時間。雖然藥盒沒法直接監督患者服藥，但患者自欺欺人，即開盒取藥卻不服藥的行為被認為不太可能發生，所以每開關一次藥盒，就代表患者服藥一次。通過MEMS TrackCap記錄到的服藥次數除以規定期限內應服藥的總次數，就得到了患者的依從性。研究期間，研究人員每3個月都會對納入患者的依從性、病載、CD4等數據進行評估，如果患者出現病載升高至400copies/ml以上，即被認為病毒學抑制失敗。
研究下來結果為何呢？81例服用含蛋白酶抑制劑的抗病毒治療方案患者的治療數據被納入分析：中位隨訪時間為6個月，81人總共需要服藥45,397次，最終服用33,894次，樣本總體依從性為74.7%。研究結果顯示（圖1），患者依從性越好，研究期間出現治療失敗的比例越低，其中依從性在95%以上的23名患者中，僅5人（22%）發生了病毒學抑制失敗，「95%以上的依從性保證80%以上的治療成功率」就來源於此。相比之下，依從性在80%-94.9%的患者中，有61%出現了治療失敗，而依從性在80%以下的患者中，80%最後病毒都反彈了。
圖1
所有服藥感染者的依從性都必須達到95%以上麼？
建議患者做到95%以上，甚至100%依從性，無可非議。但從科學角度上來說，對所有患者強調「95%以上的依從性保證80%以上的治療成功率」，是不嚴謹的，而且容易造成一種誤讀——即使依從性已經達到95%以上了，還有高達20%治療失敗的可能！也不怪乎許多患者會對服藥一事極為焦慮，生怕自己一不小心漏服個一兩次，就耐藥了。甚至因此推遲服藥，錯過了最佳治療時機，如此更是得不償失。
Paterson研究針對的是服用以非增強蛋白酶抑制劑（unboosted PIs，如茚地那韋）為骨架方案的抗病毒治療人群，對於以非核苷類逆轉錄酶抑制劑（NNRTIs，如依非韋倫、奈韋拉平）、增強蛋白酶抑制劑（boosted PIs，如克立芝）或整合酶抑制劑（INSTIs，特威凱、艾生特等）為骨架的治療方案，依從性要求是否可以適當放寬呢？理論上來說，半衰期越長的藥物，其對服藥依從性的要求相對越寬——茚地那韋半衰期只有1.8小時，相比之下，多次給藥後依非韋倫的半衰期在40-55小時。
2008年西班牙的另一群醫生就分析了依從性對不同治療方案的具體影響（Martin, M, et al. "Relationship between adherence level, type of the antiretroviral regimen, and plasma HIV type 1 RNA viral load: a prospective cohort study." Aids Research & Human Retroviruses24.10(2008):1263.）。該研究中，患者每4個月就要回藥房領藥，同時帶回未服用剩餘的藥物，醫生和藥師通過患者規定時間內實際服用的藥片數和應該服用的藥片數，計算得到患者的依從性，根據患者依從性，可分為<70%, 70%–79.9%, 80%–89.9%, ≥90%四檔。研究共納入1142名感染者，其中絕大部分（1059例）在研究期間均獲得病載學抑制（病載測不出），平均依從性為96%。83名病毒學治療失敗的患者，平均依從性為76%。
如圖2所示，患者依從性越低，治療失敗（連續兩次病毒載量超過200 copies/ml）率就越高。但具體到不同治療方案，患者服藥依從性對治療效果的影響也有差異：服用以非核苷類逆轉錄酶抑制劑或增強蛋白酶抑制劑為骨架治療方案的感染者，依從性雖然僅為80%–89.9%，但發生治療失敗的比例卻並未超過10%。相比之下，服用非增強蛋白酶抑制劑方案的感染者，若依從性在80%–89.9%，治療失敗率可達24%。西班牙的這項研究結果提示，現代抗病毒治療方案對患者的依從性要求，可能並沒有我捫想象得那麼嚴苛。
圖2
依從性到底要多少才夠？
細心的讀者不難看出，上述方法評估患者依從性時，即使連高級智能藥盒都用上了，但也只考慮了「漏服」的情況，這是不夠的。比如，就算總服藥次數相同，長期服藥不準時和堅持準點服藥的病患比，顯然後者依從性更好。另外，100次規定服藥中，連續漏服5次和分散漏服5次，依從性計算都是95%，但前者這種「服藥假日」導致治療失敗和耐藥的風險也比後者大得多。這些情況在評估患者服藥依從性時，其實都應考慮在內。由於缺乏一個更為完善的依從性評價工具，目前臨床評估患者依從性，也只有統計漏服次數相對靠譜一些。
漏服次數和依從性的換算關係大致如下表：
注：聯合用藥方案中，一般取骨架藥物（即非核苷類逆轉錄酶抑制劑、蛋白酶抑制劑或整合酶抑制劑）為參照進行依從性評估。
知道了自己的依從性，進一步要明確的就是依從性「好」與「壞」的界限。澳大利亞的一群醫生把所有涉及依從性對治療效果影響的研究綜合起來，做了一個薈萃分析（Bezabhe, W. M., et al. "Adherence to Antiretroviral Therapy and Virologic Failure: A Meta-Analysis." Medicine 95.15(2016):e3361.），得到如下結論：依從性完美（perfect，100%）以及依從性接近完美（near perfect，≥95%）的患者，和依從性足夠好（good enough，≥80-90%）的患者人群相比，其抗病毒治療效果（達到病毒學抑制的比例）表現並沒有更好。
雖然越來越多研究結果提示，在現代治療手段下，患者依從性可能並不需要做到95%以上，就可以達到理想的病毒抑制效果，但其側重點在於鼓勵未上藥患者儘早上藥，而不要因為擔心自己依從性不佳錯過了最佳上藥時機。與此同時，我們還可以通過這些研究得到一個判斷，那就是，偶爾漏服一次兩次，就導致耐藥和治療失敗的可能性是很低的，服藥感染者沒有必要因為一兩次的失誤，就惶惶不可終日。
好好吃藥是一個持久戰，在於病毒鬥爭的過程中，我們需要保持警惕，但不用過度緊張。放心，科學始終是站在你們這一邊的~
好好吃藥，治療的突破就在不久的將來~
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