來源：中華麻醉學雜誌2017年5月第37卷第5期
作者：俞衛鋒 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院麻醉科；王天龍 首都醫科大學宣武醫院麻醉科；嚴敏 浙江大學醫學院附屬第二醫院麻醉科
2011年，美國國家科學院（NAS）、美國國家工程院（NAE）、美國國立衛生研究院（NIH）及美國國家科學委員會（NSB）共同發出邁向精準醫學的倡議，提出根據每個患者的個體特徵"量身定製"治療方案。
精準醫學理念可否用於麻醉學科？以氯胺酮和異丙酚為例，由於不同個體基因多態性的存在，藥物代謝率相差較大，針對不同個體設計不同的麻醉方案就顯得尤為必要，但這並不是精準麻醉的重要概念。麻醉學科所涉及的基因組學內容從理論到實踐還有很大的鴻溝，代謝酶、轉運蛋白、受體基因的相關研究並不成熟，而且與臨床實踐相距甚遠。
一、精準麻醉的理想
麻醉學科即將轉型成為圍術期醫學科，因此麻醉學科不應只侷限於"中間科室" ，而應從手術中的安全、無痛轉而關注圍術期的安全舒適和手術患者的遠期預後。研究提示，麻醉藥物特別是吸入麻醉藥物可能通過免疫或神經內分泌作用影響腫瘤蛋白的表達，從而影響患者的遠期預後。正如劉進教授所提出的"4S"目標，精準麻醉的目標也應當圍繞"4S"展開，即提高手術患者的生存率、提高生存質量、提高滿意度、減少醫療資源。
麻醉醫生應當以"4S"為目標，以保證麻醉平穩、維持循環和內環境穩定、強調監測用藥個體化、量化精細化管理為抓手，通過精準的麻醉實施、麻醉管理、麻醉用藥，融入個體化因素，從而降低手術患者的死亡率、併發症發生率、繼發損害發生和醫療成本，最終實現精準麻醉。未來，臨床醫學面臨著精準化、舒適化、遠程化、延伸化的需求，這也是麻醉學領域未來的發展趨勢。
二、精準麻醉的管理
精準麻醉的管理包括術中監測、循環管理、氣道管理、應激管理等各方面，其中術中監測是精準麻醉的基礎，麻醉醫生應當通過心電圖、脈搏氧飽和度等儀器監測患者的基本生命體徵，通過腦電雙頻譜指數（BIS）、聽覺誘發電位等監測其鎮靜深度，通過四個成串刺激（TOF）監測肌松程度，從而間接監測患者對於手術創傷、傷害性刺激的反應。
加速術後康復（ERAS）是一個較新的理念，由丹麥哥本哈根大學亨裡克·凱勒教授於1997年首次提出。ERAS指採用有循證醫學證據證實的圍術期一系列優化措施，以降低手術患者的生理及心理創傷應激，達到快速康復的目的，其也是精準麻醉管理的一個典範。ERAS的核心理念在於降低創傷應激，因此麻醉醫生對於精準麻醉的管理也應當圍繞以最小的生理干擾完成外科手術治療而加速患者術後康復而展開。
1．圍術期應激調控
應激或應激反應指機體在各種內外環境因素（即應激原）刺激下出現的非特異性全身反應，應激以交感神經興奮和下丘腦-垂體-腎上腺素皮質功能增強為特點。圍術期過度應激事件包括氣管插管、機械通氣、手術創傷、缺血再灌注損傷等，應激調控的價值在於器官功能保護和術後轉歸。
圍術期應激調控可能的機制有如下幾個方面，外科炎症免疫調控從而預防器官炎症損傷；缺血再灌注損傷調控使其釋放的炎症因子對器官/遠隔器官的損傷消減；循環系統反應調控從而優化血流動力學參數，使各個臟器獲得良好的血流灌注；神經內分泌系統反應調控從而維持內環境穩定。
（1）手術炎症免疫調控
應激對免疫炎症起調控作用，但是圍術期過度應激通過大量的炎症因子釋放加重機體炎症損害，增加術後認知功能障礙（POCD）/術後譫妄、慢性疼痛、血栓形成等的風險。Chen等進行的研究共納入148例全身麻醉老年患者，隨機分為右美託咪定組和對照組，分別給予右美託咪定和生理鹽水治療，結果表明，右美託咪定組患者術後簡易精神狀態量表評分、POCD發生率和炎症因子水平均明顯低於對照組，進一步的炎症程度等級分析提示，炎症水平高的患者POCD發生率亦較高，且右美託咪定降低POCD的發生率與其炎症調控相關。一項納入14項隨機對照研究、3 029例患者的薈萃分析提示，與對照組相比較，右美託咪定明顯降低危重患者術後譫妄和躁動的發生（P<0.000 1）。
（2）缺血再灌注損傷調控
Tan等進行的基礎研究證實，右美託咪定可通過抗炎機制發揮腎臟保護作用。急性腎損傷是冠狀動脈旁路移植術（CABG）後的炎症併發症，而中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（NGAL）是早期且敏感的腎損傷生物標誌物，其血清水平一般在腎損傷發生後2 h內升高。一項由土耳其學者進行的研究共納入90例CABG患者，隨機分為3組，安慰劑組、右美託咪定低劑量組和右美託咪定高劑量組，結果表明，與安慰劑組相比，右美託咪定組NGAL水平明顯下降，且效果與劑量相關，研究提示右美託咪定具有腎臟保護作用。
（3）循環系統反應調控
應激可對各臟器血流灌注造成影響，其中腎臟、胃腸道黏膜最先受累，容易發生缺血缺氧性損傷。Xu等證實，右美託咪定可降低非心臟手術患者心肌缺血發生率和相關心肌酶的顯著改變，提示右美託咪定具有心肌保護作用。
圍術期應激精準調控的目標在於降低圍術期併發症發生率、降低死亡率、改善患者遠期轉歸。麻醉醫生需要依據手術患者情況、手術類型、手術創傷等個體化因素選擇有效的應激調控措施；根據麻醉藥物、麻醉方法、外科炎症、疼痛、容量、內分泌等特徵，準確調控圍術期應激造成的內環境紊亂。
2．圍術期循環管理
循環管理是精準麻醉的重要組成部分，循環系統有四大因素，即心肌收縮力、血管阻力、血容量和神經體液調節因素，決定了患者的血壓和心輸出量。Lonjaret等證實，血壓平穩是精準麻醉的核心目標；Monk等進行的回顧性隊列研究證實，術中血壓降低到一定程度並維持一段時間與術後30 d死亡率增加有關，術中高血壓與術後30 d死亡率無關。Walsh等的研究結果表明，隨著手術患者平均動脈壓<55 mmHg（1 kPa＝7.5 mmHg）時間的延長，其急性腎損傷發生風險也相應增加，持續1～5 min時急性腎損傷發生風險增加18%，持續>20 min時急性腎損傷發生風險增加51%；隨著手術患者平均動脈壓<55 mmHg時間的延長，其心肌損傷風險也升高，持續1～5 min時，其心肌損傷風險增加30%，持續>20 min時，其心肌損傷風險>82%，由此可見，圍術期低血壓的處理成為循環管理的重要項目。
圍術期低血壓常見處理措施為補液、降低麻醉深度和使用血管活性藥物，而這些處理措施使用不當可誘發圍術期併發症等。相對容量不足導致低血壓時，補液治療易導致容量負荷過重。多項研究證實，容量負荷過量是圍術期致死、致殘的主要原因，因此，限制液體容量負荷過量成為ERAS的理念之一，限制液體過量輸入可改善患者術後肺功能、預防低氧血癥、並使患者心血管活性激素濃度得到明顯減縮。研究證實，以血流動力學指標、以混合靜脈血氧飽和度、以血乳酸水平為指導的目標導向液體治療可降低術中及術後併發症發生率、縮短住院時間，符合精準麻醉的液體治療原則。
麻醉深度過深是造成低血壓的重要原因之一，選擇對循環影響小的麻醉藥物、精準把握麻醉藥物用量對於精準麻醉的實施非常重要。依託咪酯對平均動脈壓、心率、體循環阻力、動脈擴張、心輸出量、心肌收縮、壓力感受器敏感性等均無明顯影響。
三、精準麻醉的用藥
麻醉用藥主要包括四大類，即鎮靜藥物、鎮痛藥物、肌肉鬆弛藥物、調控循環應激的血管活性藥物。通過藥物的有效配伍，發揮協同作用或相加作用和藥代動力學相容性，降低單種藥物劑量而減少副作用。即使作用於同一部位的鎮靜藥物，由於受體亞型不同，其臨床效果也不同。麻醉藥物的精準配伍應從位點加以考慮，ERAS理念倡導的多模式鎮痛理念也便是聯合不同作用部位、不同作用位點的鎮痛物和不同作用機制的鎮痛方法，從而減少單一藥物劑量。
精準的藥物組合可降低麻醉手術對患者生理的干擾，選擇短效、快速起效、對生理影響小的藥物如瑞芬太尼、依託咪酯、右美託咪定、羅庫溴銨等。依託咪酯複合瑞芬太尼具有循環穩定、麻醉恢復迅速、副作用小的特點，尤其適用於老年和心臟手術患者。
精準的藥物組合還應強調給藥的順序及時間，比如，在制訂麻醉誘導給藥方案預防氣管插管誘發心血管反應時，麻醉醫生應按照各藥物的藥代動力學特點，確定給藥順序和時間，使各種藥物在放置喉鏡、氣管插管（傷害性刺激最強）時均達到峰效應，例如：右美託咪定達峰時間為25～30 min，宜最先給予；瑞芬太尼達峰時間為1.5 min，宜最後給予。
依據藥代動力學參數決定不同藥物的給藥方式，依託咪酯、丙泊酚、瑞芬太尼等代謝快、時量相關半衰期短的藥物可選擇靶控持續輸注；芬太尼、維庫溴銨等容易蓄積、時量相關半衰期較長的藥物應選擇單次靜脈注射、按需給藥。停藥時需要按照藥物代謝快慢依次停藥，按照合理的順序對麻醉藥物進行結束前的管理，以保證患者在麻醉恢復期及時甦醒和拔除氣管插管。
綜上所述，精準醫學基於基因測序、分子靶向技術，麻醉藥物的個體差異性較大，因此精準麻醉與精準醫學有所區別，其核心理念為精準、準時和個體化。精準麻醉對麻醉醫生提出了更高的要求，需要麻醉醫生掌握更多技術如可視化技術等，根據術中情況判斷循環波動原因，精準補液和追加鎮痛藥物。精準麻醉要求選擇作用位點不同的藥物進行聯合配伍、優勢互補、避免副作用疊加；依據藥代動力學不同決定複合用藥的初始順序和追加、停藥順序，使麻醉更為精準，患者獲益更多。
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