心電圖標準化與解析的建議與臨牀應用國際指南2009 第三部分：室內傳導障礙

心電圖標準化與解析的建議與臨床應用國際指南2009

第三部分 室內傳導障礙

譯校者：

郭繼

鴻 劉仁光 張海澄 陳琪 張兆國 昃峰

一、正常QRS波群時限

二、對先前診斷標準的修訂

本文是“心電圖標準化與解析建議”的第三部分，此項工作在美國心臟病協會臨床心臟病學委員會倡導下，由ACCF和HRS及ISCE協助完成，此前已經發表過兩篇，分別為“心電圖及其技術”、“心電圖診斷名詞”，接下來的部分分別為心室復極異常、心腔肥大、和心肌缺血/梗死。本聲明的基本原則和實施方法前已述及。

室內傳導障礙（intraventricular conduction disturbances）是指室上性激動下傳心室，在心室內的傳導出現異常，引起QRS波群形態和/或時限異常。上述室內傳導異常可以在不同心率下固定存在，或呈間歇性，依賴心率的加快或減慢而出現。室內傳導障礙可由希-浦繫結構異常引起，或因心肌壞死、纖維化、鈣化、浸潤性病變或血供減少等引起心肌結構異常所致。室內傳導障礙也可以是功能性的，因室上性激動下傳過程中遇傳導系統某一部位的相對不應期，稱為室內差異性傳導。室內傳導障礙也可能是由於房室之間存在異常連接，即房室旁路所形成心室預激造成的。

心電圖關於室內傳導異常及心室預激的診斷標準是由世界衛生組織及國際社會和心臟病聯合會所指定的工作小組在1985年確立的。該標準包括完全和不完全性左束支和右束支阻滯、左前分支和左後分支阻滯、非特異性室內阻滯以及心室預激的診斷標準。本文在此基礎上提出了關於正常QRS波時限的規定，並做出了修訂和增補，提出了兒童及青少年人群的診斷標準。

一、正常QRS波群時限

QRS波群時限取決於測量採用的方法以及受檢者的年齡和性別。QRS波群的整體時限，即所有導聯QRS波群最早的起點至最晚的終點之間的時限（通常來源於空間向量或波形疊加）。從定義上理解，QRS波群的整體時限要長於單個導聯測得的QRS波群時限。QRS波群時限可能隨心臟增大而延長。此外，胸前導聯QRS波群時限一般長於肢體導聯。QRS波群時限在成人和兒童也存在年齡和性別的差異。年齡小於4歲的兒童，QRS波群時限≥90ms即視為延長；4~16歲者，QRS波群時限≥100ms方為延長；成年男性，QRS波群時限可達110ms。725例年齡超過18歲的正常男性，QRS波群時限在74~114ms，平均95ms。

考慮到QRS波群時限的全球資料以及年齡、性別、種族等相關數據的研究還在不斷進展中，寫作組建議目前年齡≥16歲者QRS波群時限>110ms應視為異常。近期可能會修正關於兒童及成年人的數據。

二、對先前診斷標準的修訂

新指南保留了1985年WHO/ISFC “室內傳導障礙和心室預激心電圖診斷標準”中的部分定義和標準，包括：正常額面電軸和電軸偏移的範圍，R峰時限（QRS波起點至R波波峰的時限），完全性和不完全性右束支阻滯，完全性和不完全性左束支阻滯，左前分支阻滯和左後分支阻滯，非特異性室內阻滯，預激波和預激綜合徵等的診斷標準。新指南對兒童的診斷標準進行了補充，包括兒童正常額面電軸和電軸偏移的範圍。這些定義和診斷標準闡述如下。

1． 平均額面電軸

平均額面電軸由最大偏轉的QRS波群的導聯決定，並與年齡和體型有關（表1）。隨年齡增長電軸漸向左偏移。在成人，正常QRS電軸在-30°~-90°。電軸＜-30°為電軸左偏，-30°~ -45°為電軸中度左偏，-45°~-90°為電軸顯著左偏，電軸顯著左偏常與左前分支阻滯有關。90°~120°為電軸中度右偏，120°~180°為電軸顯著右偏，電軸顯著右偏常與左後分支阻滯有關。若無明顯的QRS波群偏轉，如QRS波群正負雙向相等時，一般認為該導聯電軸不確定。

QRS電軸在出生時右偏，在整個兒童期，電軸會逐漸向左偏移。新生兒的平均額面電軸為60°~190°，如電軸在-90o~190為電軸極度右偏。電軸隨年齡增長漸向左偏，1~5歲電軸一般在10°~110°，5~8歲QRS電軸可達140o，8~16歲QRS電軸可達120o。電軸左偏可出現在先天性右室發育缺陷如三尖瓣閉鎖的兒童，也可出現在傳導系統障礙如完全性房室間隔缺損的兒童中。

表1 平均額面電軸

2．完全性右束支阻滯

（1）成人QRS波群時限≥120ms，4~16歲兒童＞100ms，4歲以下兒童＞90ms。

（2）V1、V2導聯QRS波群呈rsr’，rsR’或rSR型。R’或r’時限通常比初始R波寬。少數患者可在V1和或V2導聯出現寬並常有切跡的R波。

（3）成人I、V6導聯S波時限>R波時限，或S波時限＞40ms。

（4）V5、V6導聯R峰時限正常，但V1導聯R峰時限＞50ms.

以上標準，診斷時前3條應具備，當在V1導上呈顯著單一R波有或無切跡時，應該滿足第4條標準。

3．不完全性右束支阻滯

成人不完全右束支阻滯的QRS波群時限為110~120ms；4~16歲兒童為90~100ms；年齡＜8歲兒童為86~90ms，其他標準同完全性右束支阻滯。在兒童，QRS波群終末右向波時限＜40ms但≥20ms可診斷不完全性右束支阻滯。不完全性右束支阻滯圖形可出現在無心臟病變的人中，尤其是當V1導聯位置高於正常記錄位置時，這時R’時限通常＜20ms。上述rsr’和正常的rsr’不推薦用來描述此類波形，因為其含義可以有多種解釋，在兒童中V1、V2導聯記錄到rsr’波伴QRS波群時限正常的情況屬於正常變異。

（1）QRS波群時限在成人≥120ms， 4~16歲兒童＞100ms， 4歲以下兒童＞90ms

（2）I、aVL、V5、V6導聯記錄到寬闊有切跡、頓挫的R波，偶有V5、V6導聯記錄到RS型而取代了QRS波群的移行。

（3）I、V5.和V6導聯無q波，窄q波可出現在無心肌病變區域的導聯上。

（4）V5、V6導聯R峰時限＞60ms，但在V1、V2、V3導聯正常。以上導聯上可辨認出初始的小r波。

（5）ST段和T波的方向通常與QRS波群方向相反。

（6）在QRS波群直立的導聯上出現正向T波也可能是正常的（正向同向性）。

（7）負向QRS波群並ST段壓低和/或負向T波為異常，這將在本文的第6部分討論；

（8）左束支阻滯可使額面電軸向右、向左或向上偏移，在某些患者可表現為心率依賴性。

5．不完全性左束支阻滯

（1）成人QRS波群時限110~119ms，8~16歲兒童90~100ms，8歲以下兒童QRS波群時限80~90ms。

（2）出現左室肥厚的圖形。

（3）V4、V5和V6導聯R峰時間＞60ms。

（4）I、V5、V6導聯q波消失

6．非特異性室內傳導異常

定義：成人QRS波群時限＞110ms，8~16歲兒童QRS波群時限＞90ms，8歲以下兒童QRS波群時限＞80ms，且達不到右束支阻滯或左束支阻滯的診斷標準。

此定義同樣適用於胸前導聯右束支阻滯的診斷標準及肢體導聯左束支阻滯的診斷標準，反之亦然。

7．左前分支阻滯

（1）額面電軸在-45°~ -90°。

（2）aVL導聯呈qR型。

（3）aVL導聯R峰時間≥45ms。

（4）QRS波群時限＜120ms。

此診斷標準不適用於嬰兒時期就出現電軸左偏的先天性心臟病患者。

8、左後分支阻滯

（1）成人額面電軸90°～180°，由於≤16歲的兒童額面電軸可以右偏，因此只有當記錄到明顯的電軸右偏時，此標準才適用於兒童。

（2）I、aVF呈rS型。

（3）III、aVF呈qR型。

（4）QRS波群時限＜120ms。

9．典型心室預激（WPW型）

儘管體表心電圖不能確定是否為完全性心室預激，但以下表現提示可能為完全性心室預激：

（1）竇性心律下，成人PR間期<120ms，兒童<90ms，除外房間或房內阻滯。

（2）QRS波群起始部位粗鈍，形成δ波，與P波融合或起始於臨近的P波終點；

（3）QRS波群時限：成人>120ms，兒童>90ms。

（4）繼發性ST-T改變。

10．不建議使用的術語

（1）Mahaim型預激（Mahaim-typepreexcitation）

（2）不典型左束支阻滯（atypical LBBB），雙束支阻滯（bilateral bundle-branch block），雙分支阻滯（bifascicular block），三分支阻滯（trifascicular block）：由於導致這些心電圖改變的解剖及病理異常變異較大，寫作組建議對每一種傳導阻滯的異常單獨描述，而不籠統的用雙分支阻滯、三分支阻滯、多分支阻滯表示；

（3）Brugada波（Brugada pattern）：指V1導聯的RBBB伴ST段改變。由於有3種不同形態的ST段抬高，而且此圖型也並非Brugada綜合徵患者所獨有，因此，寫作組建議不再用於心電圖自動分析報告，而由醫生全面進行評價後慎重做出診斷；④左間隔支阻滯（left septal fascicular block）：缺乏可被廣泛接受的診斷標準。

11．其它術語

（1）梗死周圍阻滯（possible peri-infarction block）：在下壁或側壁心肌梗死時，梗死區導聯出現異常Q波，如果QRS波群終末增寬，且與Q波方向相反（QR型），那麼梗死周圍可能存在傳導阻滯；

（2）缺血周圍阻滯（peri-ischemic block）：急性心肌缺血損傷時，QRS波群時限一過性增寬伴ST段偏移。

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關鍵字: 心電圖 健康 臨床